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PBM行业自诞生以来就致力于降低用药成本并提升用药效果，它必将在随后的美国式医改道路上发挥更大的作用。
帮着医疗保险方谈判采购药品能赚钱？为上亿医保参保人员审核处方能带来收益？是的，在美国这已经形成了一个产业，被称为药品福利管理（PBM）服务，而在它背后则折射出了美国医疗体系中药事服务的独特一面。 PBM行业几乎是美国独有的一个产业，也是美国管理式医疗体系的产物。上世纪70年代，当美国国会通过《健康维护组织法》等相关法律之后，管理式医疗的模式开始在美国普及，演化发展出健康维护组织、首选供应商组织以及服务定点保险计划等多种管理式医疗模式。
管理式医疗并不等同于简单的医疗保险，它是一种将医疗服务与医疗服务所需资金的提供相结合的模式。具体而言，医疗保险的提供方在收取医疗保险费用以后，会采用各种控制手段以期获得较低的医疗服务价格，如与医生谈判获得较低的合约价格。与此同时，医保支付方也会广泛地参与到医疗服务的整个过程中，通过合理谨慎的监督行为来压缩和控制医疗费用。
在管理式医疗发展的最初阶段，药品的临床使用并没有被纳入到相应的监督管理体系之中。不过，从上世纪70年代开始，大量价格昂贵的创新性药品陆续上市，如何保障药品发挥其最大临床作用并避免不合理的药费支出成为了医疗管理过程中的迫切需求。有鉴于此，PBM服务开始分化成为新兴的行业，其职能主要是确保患者临床用药能获取最大的效益。
在PBM服务起步之初，PBM从业者主要接受医疗保险支付方的委托，根据临床指南和药品所批准的适应证来制定一个相应的可供报销的处方药目录，并与制药企业进行目录内的药品价格谈判。此后，PBM服务方为其客户的参保对象建立相应的处方药账号或处方卡，并审核他们的处方同时支付相关费用。此外，PBM服务机构还会从其他更多方面来降低药品使用成本或提高便利性，如采用药品邮寄模式等。
PBM的早期从业者主要由大型的健康维护组织，传统医疗机构的服务商或供应商，还有新成立的独立第三方等组成。
1972年，美国药品分销巨头麦克森全资收购了PCS公司，成为了美国最早从事PBM的企业。随着电脑技术的进步，PCS于1987年首次建立了它与药房之间的网络连接，帮助药剂师们确定药品目录状况以及用药审核，真正意义实现了远程的审核处理的功能。在此之后，以PCS为代表的PBM服务机构逐渐演化成一种中间人的角色，通过协调患者、医疗保险计划、药店以及制药企业之间的关系，在药品支付流程体系中建立了自己的位置，并利用处方药目录、药价谈判、仿制药替换等多种方式降低用药成本，进而巩固自身在行业中的地位。
除了麦克森下属的PCS，当时的美国市场上还出现了更多的机构介入到这一领域之中。1979年，Caremark成立。早期的Caremark主要从事家庭输液服务，此后很快就开始经营药品邮寄以及医疗数据和软件服务业务。在1987年到1992年间，Caremark曾经被百特收购，不过到1992年之后，它又恢复了其独立地位并强化了PBM业务。
另一个主流PBM机构Medco成立于1983年，最初它主要从事药品邮寄业务。当时，美国的药品邮寄业务主要由退伍军人部或是其他一些非盈利机构进行。而Medco的创始人马丁·怀戈德凭借敏锐的商业嗅觉与美国各大商业巨头、医疗保险公司以及工会组织签订服务协议，用更低的成本来提供慢性疾病的药品邮寄服务以及药品福利管理计划。
到了1990年，Medco又一次在推广策略中发力，提出了一项颇受争议的“Prescriber's Choice”计划：如果制药企业愿意大幅降价，Medco将会在其处方药目录中重点推荐该产品。虽然对这项冒险性的方案有抱怨，但Medco最终还是赢得了市场，相当多的制药企业不得不与它签订城下之盟。
1993年，PBM行业的发展迎来了戏剧性的变化，制药巨头们纷纷开始涉足这个领域。
首先是默沙东以66亿美元收购了Medco，随后史克必成与礼来分别以23亿美元与41亿美元收购了DPS与麦克森下属的PCS。这一年，整个制药产业总共花费了130多亿美元，将这些昔日曾经压低它们产品价格的“麻烦制造者”收入了囊中。
制药企业也许有理由这样做。虽然这样的并购交易代价不菲，不过在解决市场准入问题上却能帮上大忙。在当时，PBM行业已经初具规模，被收购的PCS与Medco就分别服务于5000多万与3000多万的参保人群。通过制定可报销药品目录与药价谈判的方式，这些PBM机构已然对药品价格有了“生杀大权”。显然收购这样的PBM机构十分有利于将制药企业自身的产品置于目录中的优先位置，同时在后期与PBM机构进行价格谈判时也能让制药企业处于更有利的地位。
不过这样的并购案例牵动了美国政府的敏感神经，特别是一旦PBM机构在与制药企业沟通或谈判时存在一定的倾向性，那就很可能妨碍医药市场的公平竞争。由此，美国联邦贸易委员会很快就发出禁令，要求礼来与PCS之间不得分享任何信息与数据，以免礼来不恰当地获得竞争对手的内部价格或是其他战略类信息。同样地，默沙东和史克必成也在这一禁止范围之内。除此之外，对于PBM机构是否会沦为制药企业市场营销推广的工具，美国政府同样表示出担忧。为此，FDA不得不加大监管力度，要求PBM在向医生和药剂师提供药品信息的过程中必须确保准确性。
随着时间的推移，药企发现对PBM热情迎合只是他们的一厢情愿。礼来是其中第一个败下阵来的企业。由于礼来主营的抗抑郁药物和胰岛素产品与PBM业务之间并不存在明显的协同性，而且礼来所收购的PCS因缺乏规模化的药品邮寄业务而显得竞争力有限。1998年，礼来不得不将当年价值41亿美元的PCS以15亿美元的低价售于美国第三大连锁药店来爱德。在此之后，一蹶不振的PCS又因为盈利不佳以更低的价格被转售于Advance Paradigm，随后更名为AdvancePCS。2003年，Caremark收购了这个美国PBM行业的最早从业者。
紧随礼来的步伐，史克必成于1999年也放弃了旗下的DPS。DPS对史克必成的最大贡献可能是让这家英国公司巩固了与美国管理式医疗组织的关系，但其PBM业务方面，对史克必成的发展几无建树。与礼来类似的是，DPS也给史克必成造成了一笔价值不菲的资产减记，这对于即将要与葛兰素威康合并的史克必成而言自然不是一件好事。1999年，DPS被PBM行业内的后起之秀Express Scripts以7亿美元的低价收购。而Express Scripts则借助于层出不穷的并购案成为PBM行业内发展最快的企业之一。
默沙东的运气似乎略佳。在最初几年，默沙东充分利用了Medco强大的药品福利管理和邮寄业务能力加快了对美国医药市场的渗透，而这与默沙东以慢性病治疗用药为主的产品线也不无关系。然而好景不长，制药企业与PBM“勾结”的先天性问题最终还是暴露了出来：美国司法部发现Medco存在诱导患者多使用默沙东产品的现象，并为此开出了巨额罚单。面对这一问题，默沙东与Medco不得不和平分手。2003年，默沙东与Medco重新分拆为美国证券市场上的两个独立上市企业。
经历了20年左右的发展，PBM服务模式在20世纪末成为了美国管理式医疗的主流模式，其服务范围已经覆盖了绝大多数的美国医疗保险参保人群。
值得一提的是，IT与互联网技术的运用普及为PBM的服务内容增添了更多的创新性元素，同时也提升了其服务能力。
在长期的经营过程中，PBM企业建立了庞大的药品信息数据库、患者与疾病的相关数据，进而开发了更多的服务内容，以推动患者、医生、药剂师以及支付方之间的交流，达到降低用药成本和提高药品使用效果的目的。
在这一过程中，Caremark、Medco与Express Scripts逐渐脱颖而出成为了美国市场上规模最大的PBM企业，它们一方面通过积极的战略调整和业务创新打造其竞争优势，另一方面则利用积极的企业并购行为在药品福利管理领域中增加竞争优势。
自从Caremark恢复了独立运营之后，通过一系列的业务调整，先后剥离了家庭输液、骨科服务、肾病服务、医师临床实践管理等一系列直接与临床相关的业务，将其发展战略完全专注于PBM业务之中，成功地获得了大量的企业客户服务订单。2003年，Caremark出资56亿美元收购了PBM产业内历史最悠久的AdvancePCS，大幅度地扩张了自己的经营规模。
Express Scripts成立于1986年。作为行业内的后起之秀，Express Scripts于1996年建立了其在加拿大的经营业务，并在同一年推出了颇具特色的药品趋势年度报告与成果专题讨论会。在此之后，Express Scripts迅速走上了以并购扩大企业规模的道路，先后于1998年和1999年收购Columbia/HCA下属的ValueRx以及史克必成下属的DPS。
进入21世纪后，Express Scripts获得了政府医保项目Medicare的订单，在此之后进一步加快了企业兼并的步伐，从2002年到2009年陆续收购了NPA、CuraScript专科药店、ConnectYourCare、MSC的药学服务部门，以及WellPoint下属的NextRx。这一系列的企业兼并同时扩大了Express Scripts的经营规模和服务能力，也促使着它成长为美国市场上规模最大的PBM企业。
在脱离了默沙东之后，Medco通过提升临床服务来进一步积累自身的竞争优势。从2005年到2010年，Medco先后收购了大型专科药店Accredo、从事糖尿病护理服务的LMS、从事基因检测治疗服务指南的DNA Direct以及为企业和临床提供药品上市后IV期临床研究并建立循证医学基础的UBC。在国际业务方面，Medco则尝试了在爱尔兰、荷兰、瑞典和德国建立合资企业或收购股权，以期将其药品邮寄或是专科药店服务等符合当地医疗环境的服务内容导入到欧洲市场之中。
除了PBM行业内部的整合之外，PBM业务与药品零售业务的整合成为21世纪这个行业最主要的趋势。2007年，美国零售药店巨头CVS宣布以265亿美元的价格收购Caremark，成为美国的第一起零售药店与PBM业务之间的大规模整合。在当时，虽然Caremark的竞争对手Express Scripts提出了更高的报价，不过考虑到反垄断隐患以及业务协同的优势，Caremark最终投入了CVS的怀抱。
CVS与Caremark的联合为CVS的发展带来了全新的面貌。随着医疗费用在美国的快速上升，PBM在药品市场中的话语权正在不断增加，其业务也渗透到了药品市场中的每一个环节。除了传统的处方药目录、处方审核以及药品邮寄之外，PBM企业也涉入到了类似于疾病管理、临床诊断管理、药物客服中心等业务，力图全面管理每一个患者的健康状况，而这也正是药品零售行业未来的发展方向。
由此，CVS与Caremark的合并最终成就了一场美满的婚姻：CVS传统的药品零售业务将能充分运用Caremark的邮寄业务以及专科药店服务等进一步提升其药学服务能力，而Caremark也能从CVS的药品规模化采购或是店内促销等行为中获得降本增效的收益。当CVS将传统的药品零售、PBM服务以及新推出的药店内诊所这三大业务进一步整合之时，它也从一个传统的连锁零售药店成为了覆盖医疗服务、药品福利管理服务以及药学服务的新型医疗健康服务集团。
CVS与Caremark的联合仅仅拉开PBM行业兼并整合的序幕。随着美国医疗费用的进一步攀升，更加昂贵的专科药物上市，PBM服务在药学领域内的“降本增效”作用显得愈加重要。显然，这一行业背景需要PBM行业提升集中度，通过更大的规模和更大的参保人群来降低成本并提升其药品价格的谈判能力。
2011年，美国前两大独立从事PBM业务的企业走向了联合，Express Scripts出价291亿美元鲸吞Medco，由此产生了美国第一个营业收入超过千亿美元的PBM巨无霸企业，其市场份额也将接近30%。不仅如此，虽然Express Scripts与Medco并不经营任何实体药店，但其药品邮寄业务已经达到了美国第三大药店的规模，仅次于Walgreens药店和CVS药店。
此外，在专科药物服务方面，Express Scripts与Medco同样占据相当可观的市场份额。令人瞩目的是，Express Scripts与Medco所覆盖的服务人群数量高达8100万人，相比较而言美国政府主导的Medicare所覆盖人群还不足5000万人。
在获得了足够规模之后，新的Express Scripts与Medco进一步优化了企业主要战略发展方向，其中包括了强化药品福利、控制专科药品开支、提升用药护理、积极参与政府项目以及确保药品安全性等关键措施。
2014年，当美国制药界新贵吉列德拒绝降低其丙肝药物Sovaldi每片高达8万美元的价格之时，Express Scripts转而寻求其竞争对手艾伯维产品Viekira Pak，将其纳入到自己的医保处方药目录之中，以确保患者的药品使用权并降低其用药费用。
Express Scripts独占鳌头的局面似乎并不是PBM产业整合的终点。面对行业内部和外部的压力，PBM企业之间或是跨界的行业并购仍在不断进行。
2012年，美国市场上另一个主流PBM企业SXC花费44亿美元收购了同行企业Catalyst并改名为Catamaran，成为了美国第4大PBM企业。2015年，排名第三的PBM企业，也就是美国医疗保险巨头UnitedHealth下属的OptumRx宣布以128亿美元的报价收购Catamaran，其规模直接逼近了行业内的领头企业。
同样地，排名美国第二大PBM企业的CVS也不甘寂寞，于2015年宣布以127亿美元的价格收购名列财富500强的Omnicare，通过收购这样一个为患者提供长期护理和用药服务的专业机构，增强CVS在专科药物方面的服务能力并与CVS现有的业务相协同。
面对这样的行业趋势，曾经退出PBM业务的美国第三大连锁药店来爱德于2015年宣布融资20亿美元收购中等规模的PBM企业EnvisionRx。
PBM行业内的这些变化充分折射出了美国医疗体系和医疗环境的状况。从2010年开始，由奥巴马政府推动的医疗改革一直步履艰难，特别是它所提出的“全民覆盖医保”与“减少医疗赤字”的目标在美国引发了广泛的争议和忧虑。显而易见的是，PBM行业自诞生以来就致力于降低用药成本并提升用药效果，它必将在随后的美国式医改道路上发挥更大的作用。当医疗保障覆盖面进一步扩大之时，当越来越多昂贵的创新性专科药物陆续在美国上市之后，建立更大的经营规模，进一步降低企业经营成本，引入更多创新要素，已经是整个PBM产业当仁不让的选择。
来源：《E药经理人》杂志2015年7月刊 作者：黄东临 |
