李可老先生：研究经方要返璞归真闯五关

回复“大师讲经典”

图*李可老先生

研究经方要返璞归真闯五关

自学从伤寒开始

1953年，李可23岁。

“1953年，我蒙冤入狱。在狱中有位陌生的家传老中医，给了我最初的医学启蒙。

6年以后记了些方子，那个时候没有鉴别能力啊，囫囵吞枣，先咽下去再说。

治病的时候也只会对号入座，有时效果不好也闹不清怎么回事，就请教老中医，他们告诉我，中医的出路在《伤寒论》，于是我就开始自学《伤寒论》”

                        (《李可医论专辑》177页)。

 

学伤寒从方入手

1955年，李可25岁。

“1955年，那个时候对我影响最大的是左季云老人。

我在基层第一线从事中医工作，青年时代，通过读左季云《伤寒论类方汇参》，学到了许多东西。

他在这本书里是用方类证的方法研究《伤寒论》，这在古代研究《伤寒论》的学派里边也是很大的一派。

他这种方法很简单，把性质相同，但是又有许多细微差别的方子归纳在一起，然后再辨别具体方子应该怎么用。

比如说，发热恶寒，脉浮紧，这不是太阳病吗?太阳病的这个证，就是麻黄汤的适应证，只要你记住麻黄汤的这个主证，你就可以用麻黄汤这个方子。

(《李可医论专辑》178页)。

李可这个阶段持续了35年。”

 

牢记经方有效量

1962年，李可32岁。

“1962年，我32岁时治疗一个老年心衰妇女，每剂药用45g附子。

当时家属已经在准备后事，媳妇不懂得，把3服药一起煮了，在3小时里一勺一勺都给婆婆灌了下去，结果当天晚上老太太就醒过来了，第二天儿子跑来要求再抓几服。

此前，我用9g、18g、30g附子的病人都没有救过来，30g的可以多活一段时间。

这次误打误撞，使我意识到剂量问题是疗效的关键。

1981年，汉代度量衡器的考古发现，修正了古今方剂的换算标准，完全验证了我在实践中行之有效的剂量正与仲景原方用量相符”

(《李可医论专辑》115页)。

 

六经辨证建思维

1961年，李可31岁。

“1961年，6年以后我记了些方子，只会对号入座，有时效果不好也闹不清怎么回事。以前拿方套人，现在各种各样的病放在六经中去考虑，妇科、儿科都是这样，进步一点了'(《李可医论专辑》178页)。

李可又说，病可以有千种万种，但病机不出六经八纲之范围。

伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形。

正是《内经》'知其要者，一言而终'的明训，执简驭繁，万病一理。

临证之际，不必在'病名'上钻牛角，不但不考虑西医的病名，连中医的病名也无须深究。(《李可经验专辑》45页)。

这个阶段，即形成六经辨证思维，李可大约经过10年的时间。

 

学习伤寒苦读书

学习经典，要背诵《伤寒论》《金匮要略》有证有方的条文，对其方、药、址、服法、冲洗法也要下3～5年的工夫，《伤寒论》的缺点是不好背，为此笔者选取了《伤寒论俯视图》。

该文千言之作，一气呵成，易背、易掌握。

 

《李可经验专辑》，共收集246则医案，涉及经方58首，时方66首，自制方上百首，是研究经方的好教材，

学习李可的学术思想，要过两道门坎。

一、辨证这道坎：

李可有独特的六经辨证思维体系，要走进他的学术世界，需要·一点点地往里悟中医基础好的，解决这个问题，少则3～5年，多则数十年。

二、是处方这道坎：

李可的处方，药味多，剂量重，相反相畏药同用，对于循规蹈矩的人来说，只能是望洋兴叹，但处方这道坎必须得先过，这样才能看出辨证的玄机来。

看李可的书，就是看他使用经方的剂量。

李可从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面，发掘了经方的不传之秘。

 

《李可医案处方集》给我们哪些启示呢?

我最大的感触是《李可医案处方集》目录，充满了六经辨证思维。

如少阳头痛、厥阴巅眩、阳明不降、太阴病、太阳虚化、少阴病比比皆是，这不就是六经辨证统百病吗?

从《李可医案处方集》中，可看出李可使用经方的剂量，举一反三，融会贯通。

对于李可的每张处方、每味药、每种服法，都要问个为什么?

不要只知道张开嘴巴问别人，都是偷懒的行为，也是学不成中医的，而是要自问自答，逼着自己会思考才行。

所以说，读书容易，思考难啊。

 

返璞归真闯五关

后世研究经方，走偏、务虚的偏多，大都违背了医圣原意李氏返璞归真研经方，就是从最基本、有形之处做起，如李可《小青龙汤治重危急症举要》

(《李可医论专辑》277页)，万言之作，一气呵成，采取自问自答的形式，探讨了小青龙汤的诸多问题，堪称'青龙百问”，是研究经方的典范。

我们要关注他对这些问题的新见解，还要进一步学习他研究经方的思路。

小青龙汤原方剂量麻黄45g，细辛45g，生半夏65g，五味子38g等，都是很吓人的，他却还原了经方的庐山面目。

如煎服法中先煮麻黄减二升，去上沫、冲洗法中生半夏用温水淘洗3次等。

笔者称之为返璞归真闯五关(方证关、药证关、剂量关、煎法关、洗法关)。

 

（1）

方证关

所谓方证，是中医用方的指征和证据。

其构成一是“人”，二是 “病”，所谓 “人”，即患者的体型特征。

所谓 “病”，即具有发生发展的一组让人痛苦的症候。

古代的疾病有 “疟疾”“痢疾”“臌胀” “喳膈”等。

现代对疾病的认识更为清晰规范。一般来说，每个方均针对特定的“人”与“病”，这就是方证。

比如“黄芪桂枝五物汤”是在“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现“血痹”疾病时使用，

而桂枝加龙牡汤则是在“失精家”出现动悸、脱发、阳痿、梦交等症时使用，

20世纪中叶，章次公先生曾治一例结核性腹膜炎患者。

此人在上海得到确诊，针药治疗无效后遍寻上海名医，如陈存仁、余无言、朱鹅皋等均未显效。

经章次公诊治，处以附子、人参、肉桂、白术、黄芪五味药，研末口服，每日3次，共服三料而痊愈，至今健在，

此方可以看作是《伤寒论》附子汤加黄芪，但全方无二味特异性抗痨药，却成功治愈了结核病，只因为有附子汤脉证，有黄芪腹证，这正体现了张仲景方证相应、随证治之的精神，也是中医药学的魅力所在。

我看病的思路，有的时候，从人测方，再从方测病。

有的时候，从病测方，再从方测人。

传统的应用经验，在回答“何方对何人有用”时候提供了有力的证据。

而现代临床报道，对回答“何方对何病，尤其是对哪些现代疾病有用”有着重要的指导意义。

所以要了解经方的方证，古代经验和现代报道都不能偏废。

（黄煌《经方的魅力》21页)。

 

（2）

药证关

所谓药证，是中医用药的指征和证据。

药证，源于汉代张仲景《伤寒论》中有。

“桂枝证 ” “柴胡证”的提法，《金匮要略》中有“百合病”的名称，这就是药证。

药证是由症状构成的，所反映的是 “人”的病理反应，而不是 “病”的病原体。

所以，药证几千年来几乎是不变的，并不会随着疾病的变化而变化不论在什么时代，是什么疾病，只要出现柴胡证、桂枝证，就可以用柴胡、桂枝。

张仲景时代是这样，我们这个时代也如此。

(黄煌《张仲景五十味药证》3页)。

 

（3）

剂量关

李可在返璞归真研究经方的基础上，进一步提出经方'基础有效量'概念。

他说伤寒方的不传之秘在于剂量，

按20世纪80年代初，考古发现之汉代度量衡器——大司农铜权，

以此推算汉代一两，为今之15.625g，

则用伤寒方当以原方折半计量为准，这是仲景经方的基础有效量，

凡用经方治大症，以基础有效量为准，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。

低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命(《李可经验专辑》141、183页)。

麻黄一药，伤寒方中最大剂量为六两(合90g)，本方小青龙汤为3两(458)，医圣发汗解表剂中，麻黄用至3两，正是伤寒方的基础有效剂量，低于此则无效，弟子陈长青治一表闭浮肿病人，每剂10g许，久治无效、遂加至15g，药房忙乱中误取50g，及至发现错误，赶到病人家中时，己药后全身畅汗，肿全消，安然人睡。

药工之误，恰恰暗合了医圣基础有效剂量，愈病之速，出人意料医圣不传之秘在于剂量，又是一证

(《李可医论专辑》279页)

 

（4）

煎法关

经方的煎服法李可认为，仲景在历史上运用乌附剂最早，使用频率最高，仲景方中，乌附大多生用，用量之大，古今少有，何以保证无害?

奥秘全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。

以《金匮要略》乌头汤为例，其煎服法寓有深意。

先以蜜2升(汉代1升合今之2ooml)，煎川乌1枚，煎至1升时去川乌，留蜜待用。

蜜煎川乌，有两层意义：

一则当为百花之精华，善解百毒，尤为川乌毒之克星。

二则以稠黏之蜜汁文火煮之，必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性，已不能为害。

然后全方5味药，以水3升，煮取1升去渣，与煎妥之川乌蜜混合再煎，进一步中和毒性。

再看服法：服7合(140ml，为全剂的2/3)。

服药后的效果要求：“不知，尽服之。”

服后唇舌微觉麻木为“知”。

“不知”即无此感觉，

则 “尽服之”，即把所剩1/3药液全部服下，以“知”为度。

此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈，绝非臆测可比《李可经验专辑》69页)。

 

（5）

洗法关

李可对《伤寒论》中的注释也不放过。

他说《伤寒论》吴茱萸汤方下注一“洗”字，是仲景用法奥妙所在。即以沸水冲洗7遍后入煎，可免人口辛辣及服后“瞑眩”之弊（《李可经验专辑》377页)。

小青龙汤之半夏原方旁注汤洗 “汤”意为沸水，汤洗即以沸水冲洗数遍，经方中半夏皆生用，汤洗可去其辛辣刺喉之弊，但汤洗也洗掉半夏稠黏润滑之液汁。

过去认为“半夏辛温燥烈”，错了。《内经》明示“辛以润之。”

凡辛味药皆有润的功用，附子大辛大热大毒，都能'致津液。

似乎匪夷所思，正是因为附子最能通行十二经脉表里内外，阳能生阴，气能升水之故。

此液汁手感滑溜，正是半夏温润的证明。古方“半硫丸”治寒积便秘，半夏降肺、胃、胆经之上逆，辛润通便，硫黄大热破寒积，甚效(《李可医论专辑》279页)。

 

破疑解惑研经方

李可认为，读古人书，最忌死于句下。

人人皆同，唯我独疑。书上写过，不如自己用过更踏实。只有亲手做过，方可发现真理。读伤寒尤当如此(《李可医论专辑》146页」。

他是这么说的，也是这么做的。

仅以小青龙汤中麻黄为例，他提出疑问数端：

①麻黄为什么要先煮去沫?  

②现代人点麻黄为什么见不到沫？ 

③麻黄为什么另煎?其服法又是什么? 

④有人服了麻黄虽无汗却小便多，还须强发汗吗?  

⑤有人服麻黄45g仍然不出汗怎么办?  

⑥麻黄的最大量是多少?  

⑦麻黄的副作用是什么?  

⑧怎么防止麻黄瞑眩反应?

详见(《李可临证要旨1》254页)

发展经方三突破

 

李可关于经方的突破，主要表现以下三方面。

①剂量突破：

经方麻黄最大量六两(90g)，方如大青龙汤。李可用麻黄有时用到120g，特殊病人才出汗。

如一例玄府闭塞之处方麻黄120g，生姜30g，大枣30枚，葱白1尺，黑大豆30g，核桃6枚(《李可医案处方集》171页)。

②容量突破：

所谓 “容量”，指复方多法而言。

李可研制小青龙虚化汤，融四逆、麻附细、

射干麻黄汤于一体。

他还常把小青龙虚化汤与破格救心汤、乌头汤、附桂理中汤、阳和汤合用。

如一例太少同病、邪伏三阴之重症，非附子、川乌同用，不能破冰解疑，予小青龙虚化汤合乌头汤：

麻黄10g， 制附片450g，干姜90g，

生半夏45g，细辛45g，五味子30g，

炙紫菀15g，炙款冬花15g，白果(打)20g，炙甘草90g，北黄芪250g，川乌30g，

黑小豆30g，防风30g，高丽参粉(分冲)15g，

蜂蜜150ml，生姜45g，大枣20枚。  

③毒量突破：

所谓'毒量”，指经方的毒药剂量。

如治食管癌之梗阻，生半夏用至130g；

治肿瘤、运动神经元疾病，细辛用到120g；

小青龙虚化汤之附子用大剂，更为人们所熟知。

 

李可嘱咐我们：

伤寒全书，每一法、每一方的字里行间，都寓有深义，不可等闲视之，这也是辨证的精髓。

特别是驾驭毒药以救人性命，是医圣的重要贡献之一。

重重险关，老一辈已一一闯过。青年二代要勇于实践，以传承医圣薪火为己任，在理、法、方、药四大环节上，恢复仲景法度，努力发掘经典的无尽宝藏，勇敢地肩负起中医复兴的历史使命!至嘱!至嘱!

(《李可医论专辑》284页)。