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发生重特大事故，事故调查组往往信誓旦旦：“要深入调查，给人民群众一个满意的答卷”。可调查报告一出来，结果群众不满意，认为事故被“轻描淡写”；被追究责任的当事人也不满意，认为自己遭受的是无妄之灾。为什么两头不满意呢？因为，无论是国务院组成的事故调查组，还是省、市级别的事故调查组，炮制出的调查报告往往语意含糊，结论没有逻辑，责任追究不讲道理。 一份真正经得起历史考验的调查报告，必是不受媒体舆论捆绑，不受长官意志干预的，必是客观公正、逻辑严谨的。我们做到了吗？ 一、事故调查报告缺乏清楚的表达 2016年7月23日，北京延庆区八达岭野生动物园发生一起东北虎伤人事件，造成1死1伤。 延庆区组成事故调查组，汇聚各路安全生产专家学者、政府精英展开调查。调查组对事故原因认定：造成此次事件的原因：一是伤者赵某未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，对园区相关管理人员和其他游客的警示未予理会，擅自下车，导致其被虎攻击受伤。二是周某见女儿（即伤者赵某）被虎拖走后，救女心切，未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，施救措施不当，导致其被虎攻击死亡。 问题出在伤者与死者身上，与事故单位没关系。这一切都说得过去，没问题。可是，事故调查组对事故性质的认定就很奇葩了。 结合原因分析，调查组认定：“7·23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故。 这很怪。“不属于生产安全责任事故”啥意思？是根本就不属于“事故”吗？或者属于事故，但不属于“责任事故”？又或者属于责任事故，但不属于“生产安全责任事故”？这语言表达，极尽含糊之能事，给人们留下无限遐想的空间。 而且无论如何理解，这事故定性都是有问题的。如果不属于“事故”，或者不属于“生产安全事故”，那么安监等部门根本就没有权力介入事故调查，这事故调查报告就是一纸空文。如果说属于生产安全事故，但不是“责任事故”，那么从原因看，伤者和死者都是有责任的，怎么能说是非责任事故呢？ 依我看，这事故是典型的生产经营过程中发生的意外事件，属于生产安全事故，也是责任事故。其定性应该是：该事故是由伤者和死者承担全部责任的生产安全责任事故。 为什么就不能干干脆脆把事情说清楚呢？是因为存在权力和利益的博弈？还是为了安抚骚动的社会舆论？又或许，这种含糊不清、大而化之的表达方式，本就是我们传统思维习惯、传统文化的产物吧。 二、事故原因的因果性和过错性 某个事件或因素能成为事故的原因，有两个必备的条件：一是过错性，二是因果性。 事故单位负责人违法乱纪，事故前赌博嫖娼，这是过错，但与事故的发生没有因果关系，所以不构成事故的原因。事故单位如果不招揽这名伤亡员工，又或者伤亡者的父母当年不生下这孩子，这事故当然也不会发生，这是有因果性，但没有过错性，同样也不能认定为“事故原因”。 这是极端的例子，我们一眼就能看出其荒谬。但事故调查报告中，有些事情的非过错性或非因果性不那么明显，一不注意便堂而皇之地纳入了“事故原因”。 这是目前我们事故调查报告存在的最大问题！ 三、不讲过错性的表现：将技术原因作为直接原因 我国事故调查分析的主要依据是国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）。按照该标准，构成事故直接原因的，一是“机械、物质或环境的不安全状态”，二是“人的不安全行为”。无论是“不安全状态”还是“不安全行为”，都体现为一种具体的过错。机器设备按照安全技术标准该有的安全防护装置缺失，这是明确具体的“不安全状态”；员工应该系安全带，图方便不系，这是明确具体的行为过错。 奇怪的是，很多事故调查报告都将事故的技术原因分析作为事故“直接原因”。 天津“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾事故调查报告中，事故直接原因被认定为：“瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。” 这哪里是事故直接原因？这分明就是事故的技术原因分析。这“原因”没有讲瑞海公司危险品仓库到底有哪些地方违反了安全技术标准，存在“物的不安全状态”；没有讲有什么人操作失当，存在“人的不安全行为”。事故原因的“过错性”被调查人员完全抛诸脑后了。 至于从直接原因出发，层层推演事故的间接原因，这事更被调查报告完全忽略了。 不讲事故原因的过错性，你却要追究这么多人的“责任”，这当然难以令当事人信服。 四、不讲因果性的表现：只知道罗列事故单位和监管单位过失，没有因果关联性的论述 事故单位有可能会有很多过失，但不一定成为事故原因。例如，事故单位没有建立安全生产教育培训制度，没有对员工进行有效的安全培训，这当然是过错。但如果事故发生并不源于员工的错误行为，“没有培训”与事故没有因果关系，那就不能将“缺乏培训”作为事故原因。又例如，事故单位没有建立安全隐患排查制度，没有对事故隐患进行排查，这也是过错。但如果事故的发生不是因为有“物的不安全状态”，事故单位的设备、环境都是安全的，事故的发生纯粹是人为的操作失误导致，那么“没有安全隐患排查”自然也不能作为事故原因。 天津“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾事故调查报告罗列了事故单位10大罪状。这些“罪状”肯定都符合事实，有些与事故也有因果关系。例如，“违规存放硝酸铵”，还有“严重超负荷经营、超量存储”（这其实属于事故直接原因，但写调查报告的人根本没有意识到），这是有因果性的。但还有很多的“罪状”与事故没有因果性，至少，事故调查报告缺少这方面清晰的论述。 举例而言，调查报告说，事故单位瑞海公司“安全生产教育培训严重缺失”，员工“对危险品防护知识的了解仅限于现场不准吸烟、车辆要带防火帽等，对各类危险物质的隔离要求、防静电要求、事故应急处置方法等均不了解”。可是，员工到底做错了什么而导致事故发生呢？他的错误与“安全生产教育培训严重缺失”又有何关联呢？调查报告对这方面“因果性”的论述是极不完整的。 此外，天津“8·12”事故调查报告出现监管单位“未按规定开展日常监管”等诸多问题，这些问题的“过错性”以及与事故的“因果性”都没有论述。如果上级有明文规定，对瑞海公司这样的企业每年必须检查一次或多次，而监管部门没有履行，这可以叫有过错。否则，监管部门一个两个企业或场所没有检查到位，这很正常，是不能成为“过错”的。而且即使有这样的过错，因果性呢？小偷违法偷东西，与警察没有及时抓到他，又有多大的关联呢？即便有关联，这关联性够得着刑事犯罪吗？ 五、事故调查报告未区分两类不同责任 因为一宗较大事故，我被事故调查组问话。调查人员劈面就问：“你觉得这次事故的发生你有责任吗？” 这很难回答。如果我说没责任，那是态度不好，不肯认真反省；如果我说有责任，那么对方说不定就坐实了我头上的“罪名”，给我一个处分。 我想了想，回答说：“我当然有责任，安全生产人人有责，我作为安全监管部门的干部，对这次事故无论如何是有责任的，是需要认真检讨，认真反省的。不过，我没有具体的过错！” 很显然，事故调查人员对监管责任的追究没有区分“过错责任”与“领导责任”。过错责任以过错为前提，例如领导干部错误的决策导致事故，这就要承担过错责任，严重的属于渎职犯罪。不过，领导干部有时候虽然没有具体的过错，但因为他处在这个岗位，他就需要承担责任，这就是“领导责任”。 领导责任是不讲因果性和过错性的，纯粹就是“因岗获罪”。但是，领导责任的承担方式是柔性的，是对自己既往的工作进行检讨反省，最严重也不过是“引咎辞职”。例如韩国沉船事故，韩国总理虽没有具体过错，他也不得不引咎辞职，这承担的就是领导责任。 我们因为没有区分领导责任与过错责任，事故调查报告一股脑儿全部写成“事故责任”或“监管责任”。那些没有过错的领导当然就不服气了。更有甚者，有些没有具体过错，本来只该承担事故领导责任的，竟然被追究刑责，这无论如何是说不过去的。 六、谁动了你的奶酪？ 这几天区里要出台一个安全生产监管职责划分的文件。各相关单位汇聚精英骨干，彻夜研究，围绕文件中片言只字聚讼不休。目的只有一个，就是尽量把自己的安全监管责任弄得小一点，生怕自己一不小心就在事故处理中摊上“大事”，承受不该承受的安全生产“监管责任”。 我心里暗暗冷笑。这职责文件其实没多大意义，真正发生重特大事故，事故责任的追究全凭调查人员的喜好，可以不讲过错性，不讲因果性，不区分过错责任与领导责任，哪里有你说话的份儿？ 是谁动了你的奶酪，你想明白了吗？ 来源：百谷之王 |
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