2-心肌梗塞后室性心动过速射频消融病例：多种消融策略联合应用

简介

患者，男，47岁。4年前因急性广泛前壁心肌梗塞在我院行急诊冠脉介入手术，术中造影示左主干开口完全闭塞，回旋支和右冠未见狭窄，在左主干及前降支开口处行球囊扩张，并置入Jomed 4.0*19mm支架。10个月后复查造影示前降支近段原支架内狭窄30%，中远段血管细小，未见明显狭窄，第一对角支开口处狭窄75%，回旋支及右冠未见狭窄。左室造影示左室心尖部、前壁收缩活动明显减弱，左室射血分数（LVEF）为 16%。2年前因为晕厥、室性心动过速（室速）入院，行自动复律除颤器（ICD）植入术。术后一直服用胺碘酮和倍他洛克，ICD放电数次。4个月前再次出现胸闷、心悸，心电图提示室速，入院后予以胺碘酮静脉滴注，但未转律。经ICD程控超速起搏，转为窦性心律。复查心超提示左房（46mm）左室（78mm）内径增大，左室前壁、室间隔、侧壁变薄，收缩活动减弱至消失，心尖部变薄膨展，收缩活动减弱至消失，余节段收缩活动不同程度减弱，EF28%；中度二尖瓣返流，中度肺动脉高压（55mmHg）伴轻度三尖瓣返流。建议行电生理检查及射频消融治疗，但患者拒绝。倍他洛克调整至50mg bid，可达龙0.2 qd后出院。出院后1天，ICD又放电一次，患者要求行射频消融治疗入院。入院后体表心电图和心电监护显示持续性室性心动过速和心房颤动交替出现，ICD放电一次，但随访心电图提示仍为室速。患者随后出现咳嗽、气促、不能平卧伴下肢水肿，经过利尿、扩血管、倍他洛克逐渐减量等对症治疗后，症状缓解。经食管超声检查未发现左心房和左心室内有血栓，第2天接受了心内电生理检查和射频消融治疗。

术前12小时停用低分子肝素，在导管室内关闭ICD除颤功能。常规消毒铺巾后，穿刺左锁骨下静脉，置6F鞘管，送十极标测电极（Cordis）至冠状静脉窦；穿刺右股静脉，置6F鞘管，送2极标测电极至右室心尖部。腔内电图提示心房内为房颤，心室为规律的宽QRS波心动过速，房率大于室率，且有室上性夺获，证实为室速（图1）。既往研究提示如果右室心尖部拖带的回归周期（PPI）减去心动过速周长小于30ms，提示右室参与心动过速，可能存在右室疤痕、室间隔疤痕或束支折返（BBR）。本例患者行右室心尖部拖带，存在固定融合（constant fusion），提示室速为折返机制；且回归周期减去心动过速周长大于30ms，结合体表心电图呈非典型右束支阻滞类型心动过速（图2），提示左室来源，且束支折返性室速可能性较小（随后通过标测/消融导管在左侧记录希氏束电位排除束支折返性室速）。

图1 心房颤动合并室性心动过速

图2  RBBB形态临床心动过速（144bpm，QRS波宽度161ms） 

因为患者心室律呈反复室上性夺获（房颤伴快心室率）和室速交替，且患者在心衰好转后第2天，难以耐受长时间室速下三维激动标测，遂予以体外同步直流电双相波100J成功转为窦律。穿刺左股动脉，置8F鞘管，送Thermocool（Johnson&Johnson）冷盐水灌注桔大头标测/消融导管入左室，在CartoXP三维电解剖标测系统指导下行左心室基质标测。正常心肌组织定义为双极图电压>1.5mV，低电压区定义为双极图电压<>，疤痕区定义为无任何可识别电位的区域，过渡区为0.5-1.5mV。标测发现左心室明显扩大，容积达322ml，前壁、侧壁及心尖部大面积低电压疤痕区（图3），与术前超声检查结果相一致，提示我们要在疤痕区及周围等重点区域进行高密度取点标测，相应地在Carto三维电压图上填充阈值（fillthreshold）的最小值设为10mm。

 

图3 左心室三维电压基质标测图左前斜（LAO）45°投照体位，可见前壁、侧壁及心尖部大面积低电压疤痕区，符合心超结果；左室容积达322ml。

 

目前基质标测消融室速主要有4种方法：（1）Soejima等采用高输出起搏的方法来定义电静止区（electrically inexcitable zone），其起搏阈值>10mA，然后在电静止区之间线性消融，以此来切断可能存在的缓慢传导区（slow conduction channel, SCC）；（2）Arenal等和Nakagawa等采用消融低电压疤痕区内孤立舒张期电位（isolated diastolic potential, IDP）的方法；（3）Arenal等和Hsia等采用调整疤痕区电压设置（manipulating voltage filters）的方法来识别疤痕区内相对的“高电压”通道，以此表示可能存在的缓慢传导区，并用来指导消融；（4）与上述主要在疤痕区内消融可能的缓慢传导区不同，Wilber等采用在疤痕边缘起搏的方法来识别并消融缓慢传导区的出口，消融线通常加在疤痕区边缘附近（<>）以此减少正常功能心肌的损伤，并且平行于疤痕区边缘，以起搏标测点为中心向两侧各延伸1.5-2cm。因为研究提示疤痕相关室速的出口通常垂直于疤痕区的边缘（二尖瓣环附近的疤痕除外，此时室速通常绕二尖瓣环折返，出口与疤痕边缘平行，消融线应垂直于疤痕边缘并消融至瓣环），宽度大约3cm左右。

我们主要采用上述第2和第4种方法，并结合激动标测和拖带标测来指导手术。在左室前壁疤痕边缘起搏，可见12导联QRS波与临床类型室速一致处，S-QRS间期56ms，心动过速时局部电图Egm-QRS间期56ms，提示此处位于心动过速出口（图4和图5）。右室心尖部递增起搏，除临床类型室速外，至少可以重复诱发出另外3种类型临床上未记录到的室速形态（undocumented VT morphology；根据2009年HRS室速消融专家共识不再称其为非临床室速，即non-clinical VT）（图6），而且它们之间可以相互转化，使得激动标测和拖带标测非常困难。但在临床类型心动过速时，我们在前壁尚能够行拖带标测识别出心动过速关键峡部的入口（图5），此处心动过速呈隐匿性拖带，S-QRS等于Egm-QRS，且Egm-QRS占心动过速周长的62%（图7）。标测出带有孤立舒张期电位的部位，并取带颜色的点标记（tag），特别是IDP间期（QRS波起点至IDP的间期）>200ms的部位，其对于缓慢传导区来说往往更特异（图8）。

随后以临床心动过速缓慢传导区出口为中心，在其两侧平行于疤痕边缘加消融线，各长1.5cm左右（图5）。并辅以IDP消融，特别是QRS波起点至IDP间期>200ms处为重点消融对象（图9）。终点为舒张期电位消失，局部用10mA以上输出不能起搏。消融采用温控模式，靶温度设为43°，功率为30-35W，冷盐水流速17-30ml/min，每个点消融30-40S。

术后于心室2个部位（右室心尖部和流出道）递增起搏和程序扫描，不能诱发心动过速。术后即刻开启ICD除颤功能。出院后继续服用胺碘酮（减量）和倍他洛克，并予以华法令抗凝。随访至今4个月，没有室速发作。

后记

患者因为心衰无法控制，在半年后接受了心脏移植。有一天在医院2楼长廊里走路，突然听见有人喊我，面孔有点陌生，认了半天，没有认出是谁。他很热情的介绍说，我是赵...术后一直没有发过室速，心脏移植后，我还打网球呢！匆匆一面，想不到术后3年，患者又专程到门诊来找我：“没什么事，就是想来告诉您，我情况现在很好！” ---怀念那些为了准备这第一个器质性室速，一直在查阅文献资料的日子！

   

图4 左侧为起搏图形（S-QRS间期56ms），右侧为临床室速图形

注：因此电复律后左胸前导联电极贴片固定不佳，干扰较多，故未显示。

图5 ○代表心动过速入口；☆代表心动过速出口，起搏标测12导联与心动过速时QRS波一致，S-QRS 56ms，心动过速时Egm-QRS56ms。并以出口为中心在其两侧平行于疤痕边缘加消融线，各长1.5cm左右。

 

图6 程序刺激诱发出的临床上未记录到的室速形态（undocumented VT morphology）

 

图7 心动过速呈隐匿性拖带，S-QRS等于Egm-QRS，且Egm-QRS占心动过速周长的62%，提示起搏位点位于关键峡部入口处。注意☆为远场电位，在起搏时位于刺激信号前方，未被夺获。

 

图8 绿点代表孤立舒张期电位，沿着疤痕边缘分布；数字代表体表心电图QRS波起点至IDP的间期（均>200ms）。

 

图9 在低电压疤痕区边缘消融IDP，避免损伤正常心肌，消融后10mA起搏验证消融效果。