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《病机汇论·陆序》：“医者道惯三才，必明乎先天后天之理，阴阳变化，与夫赋禀清浊，人事进退，古今强弱，分数九土高下燥湿之异，而后可以究其变，而不穷于法。若仅袭师说，睹形似求去病也远矣！……治病之道，不知方者固非，执古方者亦非，其机至神，不可执直，与禅机相合，以圆通无碍为妙谛。……知人不可以无学，尤不可以无悟也。夫理非学不精，机非悟不活，唯博极群书，融会贯通，如蜜之成，包诸所有，亦复真诸所有，随机印合，神妙莫测，如是而后为真学，如是而后化为神。” 中医学理论以活生生的人为客观，建立在多维时空动态关联性的生命基础之上，把生命看成是天地气交的生命，把人看成是天人相应的人，辨证论治是中医理论运用到实践中去的基本途径，同样以活生生的人为实际对象，以动态关联性的多维时空为客观基础。辨证论治面对的是活生生的人，每一个人都有着自己的生命特殊性，“随证治之”的临床决策，存在因人制宜的随机性。如妇女多生气，肝易郁也，故勿忘肝气之条达，当疏肝则需疏肝；女子以血为本，血脉容易失和，故要注意血脉之虚实，或活之、或补之。老人易滞，经络血脉不畅，故补勿忘其通；小儿易积，神气稚弱，易寒易热，故和神气、消积滞，寒温要适可而止。电脑手机控者，督脉、太阳经气易伤，或风入而阻滞，或精亏而肾弱，脊柱病也，故当通阳气以疏风，温督补精以强脊。好饮酒者，湿热积于肝脾，元气易虚，故除湿热当佐益气；好喝饮料者，痰浊内生于肌腠，而成肥胖，皆阻滞经络血脉，故化痰湿应佐活络。 辨证论治没有一成不变的证候标准，也没有一成不变的治法方药。举个例子吧。有段时间流传很火的一句话：“早吃生姜如参汤，晚吃生姜似砒霜”，理论上头头是道，但在每一个活生生的人，就不一定正确了。活生生的人的体质禀赋有寒热之偏，疾病有阴阳之分，脱离活生生的人，孤立地根据生姜的性能，机械地按早晚而分为“参汤”和“砒霜”，是很不科学的。生姜调料几乎家家在用，若作为保健和治病，那就因人而异、因病而异了，绝不能把用早晚时间绝对化。如果把早晚的时间，作为吃姜的标准，那么，冬天无论早晚是不是都“吃生姜似砒霜”呢？因应自然时空的生长收藏的生命活动，春天犹如一天的早上，阳气生发，冬天犹如同一天的晚上，阳气潜藏，把时间绝对化，冬天也就不能吃姜了。 《霍乱论》：“凡一病有一病之宜忌，先议病后议药，中病即是良药。故投之而当，硝黄即是补药；投而不当，参朮即是毒药”。病机不同、体质不同，生姜宜忌不同。该不该吃姜，不是时间决定的，而是活生生的人的阴阳寒热的体质和病机决定的。体寒之躯，性寒之证，只要用之得当，无论早晚、冬夏，吃姜都如“参汤”，若热性之躯，性热之证，无论早晚、春秋，吃姜都是“砒霜”。从具体的人出发，以体质和证候病机为依据，该吃姜则吃姜，不该吃姜则不吃姜，这就是圆机活法。不论体质之寒热，不分证候病机之阴阳，以为早吃生姜就如参汤，晚吃生姜就似砒霜，就可能不是养生治病，而是伤生害命了。 中医数千年，有无数行之有效的处方，为什么许多疾病的疗效还是不尽人意？方药是死的，而人是活的，用死方治活人的病，没有圆机活法疗效很差。圆机活法本质上就是一个用的问题，把用的问题解决了，临床疗效才能提高。辨证论治用方，不按照症状标准对号入座，而是根据“观其脉证，知犯何逆”的临床证候“随证治之”。方药是治病的工具，在技术高超的人手里，可有事半功倍之效，在不懂辨证论治的人手里，效果就很差，还可能发生表里虚实之相反，伤害无辜后患无穷。 辨证论治的临床模式，强调实事求是，从理论到临床，要以就诊病人的生命客观为依据，以“辨症求机”形成的证候病机为目标。圆机活法不是无原则、无规范地随心所欲，医生的临床思维必须服从病机逻辑规范，在中医药理论框架内，遵循理、法、方、药、护的病机对应原则，该吃姜，无论早晚都是“参汤”，不该吃，无论早晚都是“砒霜”。姜是“参汤”还是“砒霜”，取决于体质禀赋，取决于证候病机性质，关键在“适”与“不适”。 临床的证候病机，与就诊病人所在的自然环境、文化环境及其生活习惯有关。生活环境是多样的，自然环境是变化的，饮食起居是不同的，只有根据就诊病人的生命实际来决定治法方药，才合乎多维联系的自然客观。运用过去的方药治疗今天的疾病，不管是经方还是时方，或自己的经验方，都必须遵循“随证治之”原则，该用原方就用原方，该加减就加减，皆以病机为准绳。 圆机活法是中医药理论规范下的圆机活法，是以证候病机为对应的圆机活法，不是随心所欲的圆机活法！以病邪之内外，气血之寒热，病势之传变等病机为目标，四气五味、升降浮沉等方药性味为指南，随临床证候病机性质立法、处方、用药，就是圆机活法。症状不是“随证治之”的目标，“病”也不是“随证治之”的目标，只有“证”才是“随证治之”的目标。“证”有表里寒热、气血虚实，药有寒热温凉、升降浮沉，方药之性味对应证候之病机，是圆机活法的临床原则。 《素问·阴阳应象大论》有药物气味病机效应的基本规范：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴之阳。气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通。气薄则发泄，厚则发热。壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛味多散多升，苦味多寒多沉，甘味多补多缓，酸味多收多敛，咸味多滋多降。在这里举例谈谈方药与病机的对应关系。 羌活、独活、防风散肌表风寒，银花、连翘、薄荷疏上焦风热；胃中积滞，焦麦芽、焦山楂、焦神曲消之；积在肠，大黄、槟榔、枳实下之。气虚者党参、黄芪补之，气郁者制香附、乌药行之，血虚加当归、白芍养之，血瘀用红花、桃仁活之。肝郁用柴胡、青皮，脾郁用木香、菖蒲，肾郁用泽泻、猪苓，肺郁用麻黄、杏仁，心郁用丹参、檀香。风痰用制南星、白附子，湿痰用半夏、苍术，燥痰用川贝、天花粉，热痰用青黛、海蛤壳。病在下者，久病则莫忘其升，如癃闭用桔梗提壶揭盖；病在上者，久病莫忘其降，如膀胱咳而用春泽汤（猪苓，白术，泽泻，桂枝，人参，茯苓）。 通经络以豨签草、威灵仙，活血脉用红花、鸡血藤。柴胡、升麻、桔梗升也，枳实、沉香、槟榔降也。羌活、独活、麻黄走表，熟地、山药、白术守中，宣肺宜麻黄、杏仁，纳气用五味子、山茱萸。火逆气逆者当降当泄，黄柏、大黄、沉香；气陷不升者当升当补，黄芪、升麻、柴胡。养肝益脾勿忘疏泄，则逍遥散之君柴胡；养阴复脉不忘心阳，故炙甘草汤佐桂枝。养脾阴者当佐去湿之药，故参苓白术散用薏苡仁；补肾阴者当助藏纳之味，故六味地黄丸之用山茱萸。当泄才泄，地黄丸用丹皮、泽泻、茯苓，防止留邪为患；当藏勿泄，如左归饮、右归饮，以奏补阴补阳之功。外感者，气虚不补恐邪内陷而成留邪之患，故败毒散之用人参；内伤者，气滞不行恐虚者难复，故归脾汤之用木香。 再如降胃气莫如枳实、大黄，通心阳莫如桂枝、薤白，宣肺气莫如麻黄、桔梗，疏肝气莫如柴胡、香附。通血络以穿山甲，行肌表以羌活，通经络以威灵仙，通督脉以独活，达四肢用桂枝，上头目以白芷，引药下行者牛膝，载药上行者桔梗。风药多升浮，滋腻多沉降，辛味多升，苦味多降，甘味多补，酸味多收。气虚者温补防其热燥，血虚者滋养避免寒凝，精亏者滋补宜沉，但勿伤脾胃之运化，液枯者清润当养，但勿碍经隧之通畅……，“随证治之”诸多变化，无不遵循中医药理论的原则，循规蹈矩而又灵活对应。 病有其常，也有其变。一般病机规律易知，特殊病机情况难辨，但原则就是一个，只要证候病机需要，有汗用麻黄汗才能止，如阳虚肺寒，麻黄配附子寒散阳复则汗止；腹泻用大黄泻才能愈，如积滞在肠，大黄配槟榔积去肠宁则泻愈；若风寒在表营血亏虚，无汗不能发汗，发汗则生变，养营血自能得汗；火热上冲口鼻出血，单单止血无功，泄火降气则血自止。故见咳休止咳，发烧莫退烧，方贵对“证”，药贵活用，何愁立竿见影之效。 上医医命，中医医病，下医医症！《医学源流论·治病不必顾忌论》：“如怯弱之人，本无攻伐之理，若或伤寒而邪入阳明，则仍用硝黄下药，邪去而精气自复；如或怀妊之妇。忽患症瘕，必用桃仁、大黄以下其瘕，瘀去而胎自安；或老年及久病之人，或宜发散，或宜攻伐，皆不可因其血气之衰，而兼用补益；如伤寒之后，食复、女劳复，仲景皆治其食，清其火，并不因病后而用温补。”辨证论治的人性灵魂，就是尊重活生生的人的生命，以恢复因应协调性的生命之和为根本，重建病人的自然顺应性和社会适应性。中医经典理论和中药气味功效，是圆机活法的理论基础，不知中药之四气五味不能为医，不了解经典理论之天人相应不能为医。 中医不能像西医那样医药分家，分家不利于中医临床发展。《医学源流论·卷上·医必备药论》：“古之医者，所用之药皆自备。……自宋以后，渐有写方不备药之医，其药皆取之肆中，今则举世皆然。夫卖药者，不知医，犹之可也；乃行医者，竟不知药，则药之是非真伪，全然不同，医者与药不相谋，方即不误，而药之误多矣。”中医学生实习的第一站应该是中药房，识饮片、知炮制，对中药气、味有比较实在的了解之后，再跟师学习临床辨证论治。独立临床的医生，应时常到药房去转一转，看看药材，尝尝饮片，熟悉熟悉中药材品质的实际状况。现在市场经济，为了效益而不顾质量的情况时有发生，要是对饮片质量没有一个基本的了解，不道地的用量小了无效，道地的用量大了有害。中医对于中药，就像士兵对于武器，不知武器的状况，如何治病逐寇！ 圆机活法的基本特征，就是方无死方，法无定法，法因“证”而立，药因人而施。有人把《伤寒论》的处方神圣化，不仅药不能加减，量也绝对不能变。不可否认，确有以《伤寒论》原方治病效果非凡者，但太过绝对，恐怕有失仲景之旨。不说《伤寒论》原方本有加减，如小青龙汤、小柴胡汤、四逆散等，就是学习《伤寒论》原条文，也应该知道辨证论治的基本原则，是“见病知源”而“随证治之”，不能墨守成方。历代总有将《伤寒论》方绝对化的观点，就是今天有人讲到《伤寒论》处方，也过度地强调立规矩、定准绳的一面，而忽视了“随证治之”的圆机活法。 学习《伤寒论》在于学辨证论治的病机法度，掌握“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的内在精神，修炼辨证论治的逻辑思维。辨症而求病机，因病机而立法，因法而组方，这才是《伤寒论》的精神实质。为了克服固守古方而治今病带来的弊端，明代李中梓《医宗必读》专门论述“古今元气不同”，说：“古人有言，‘用古方疗今病，譬之拆旧料改新房，不再经匠氏之手，其可用乎？’是有察于古今元气之不同也。……天地初开，气化密浓，则受气常强；及其久也，气化渐薄，则受气常弱。故东汉之世，仲景处方，辙以两计；宋元而后，东垣、丹溪不过钱计而已。岂非深明造化，与时皆行者欤？今去朱李之世，又五百年，元气转薄，乃必然之理，所以抵挡承气，日就减削，补中归脾，日就增多。临证施治，多事调养，专防攻伐；多事温补，痛戒寒凉，此今时治法之变通也。”他认为中医是“与时皆行”的医学，临床必须根据具体的情况来确定治法方药。 圆机活法不仅体现在“辨症求机”和处方用药上，还体现在中药煎服上。由于证候标准、证候规范的机械、僵化之风，加上煎药机的推广普及，中药的煎服基本不讲圆机活法了，要么一剂药二煎，混合分两次服；要么一剂药加多少碗水，煎取多少碗，一次服多少毫升；要么规定一剂药服几天，无论病势之缓急，患病之久暂，统统按照标准叮嘱病人，病人因此形成了一种固有的服药观念。很多病人在拿到处方之后，并不问怎么煎怎么服，直接就问一剂药服多少天，好像服中药就必须跟西药一样，严格剂量、严格时间，至于病情如何、脾胃如何、治法如何、服药后反应如何等，一律不管不顾，按照时间就好。 根据证候病机、病人体质、药材毒性、服后反应等等具体情况，确定具体的煎服方法，圆机活法才能落到实处。张仲景用桂枝汤，服后啜热稀粥，微汗出愈则停后服，不汗，则续服“小促其间”，而“病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂”；用抵当汤，“不下，更服”；用十枣汤，“强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下后，病不除者，明日更服加半钱，得快利下后，糜粥自养”；用乌头汤，先用蜜二升煎乌头，煎至一升取出乌头，和其它四味药同煎，“以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中更煎之，服七合。不知，尽服之。”学习《伤寒论》可以深深感受到，作为中医，要真正地辨证论治，一切都必须从病人的实际情况出发，尊重活生生的人的生命客观，该续服则续服，该止后服则止后服，该大剂量则大剂量，该频服就频服，不能用统一模式去治疗活生生的人的疾病。 辨证论治贵在圆机活法，没有圆机活法，就不是辨证论治。《温病条辨》：“治外感如将，治内伤如相，治治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权。……无不偏之药，则无统治之方。……天下有一方而可以统治四时者乎？宜春者即不宜夏，宜春夏者更不宜秋冬。余一生体认物情，只有五谷作飰（fan），可以统治四时饿病，其它未之闻也。”不仅天下无一方可以通治所有疾病，而且无一法可以通用于所有疾病，证候能够标准乎？处方能够僵化乎？ ——病机与临床·53 |
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