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《伤寒论》有关汗证条文众多，研究汗证的辨证对理解仲景学说及指导临床治疗均有着重要意义。兹从汗证的成因进行分析，望使得《伤寒论》中的汗证更为名目清晰。
1 何谓汗
1．1《内经》之汗
《说文解字》言: “汗，身液也。”《说文解字》中只说了汗是身之液，但身液者多，未知其为何物。《素问·宣明五气篇》: “五藏化液心为汗”。秦越人《黄帝八十一难经》云: “肾主五液。入肝为泪，入肺为涕，入脾为涎，入心为汗，自入为唾也。”五脏化液泪、涕、涎、汗、唾，心之液为汗，但这仅仅是给了汗一个归类，也没有阐明汗的实质。《素问·评热论》中说: “人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精……汗者，精气也。”汗生于谷，谷生于精。但是精又是什么呢? 《灵枢·营卫生会篇》: “营卫者，精气也。血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血。”营卫者精气也，汗也者，亦精气也。汗虽没有明确的定义，但是借助营卫、血、汗三者的关系进行推论，那就是“汗血同源”。故李时珍曰∶ “汗出于心，在内为血，在外为汗。故曰夺汗者无血，夺血者无汗。”可见，汗的具体定义是什么，《内经》并没有明确阐述。但汗有什么作用? 又是怎样形成的呢?
《素问·阴阳别论》: “阳加于阴谓之汗。”此一语道破天机，汗体现了阴与阳的关系。《内经》云“阴在内，阳之守也; 阳在外，阴之使也”，阴阳相抱，阴在内，藏精而起急，阴能敛阳，故能使阳出得返而免成孤阴; 阳在外，卫外而为固，统摄诸阴，安其宅而不妄自消散。然阴主静，阳主动，阴本不能动，而阳使之动。血、汗皆主于心，汗血同源，皆阴分之类，亦皆水之类。李时珍所言甚是，汗出于心，在内则为血，在外则为汗。 血如何成为汗? 血者阴分主静，阴平阳秘，则人安然无汗，若阳气偏胜，势必生热，阳加于阴，则血脉澎张，腠理疏松，玄府大开，热将血中之津蒸腾气化，出汗孔遇冷凝结而为汗，是所谓“阳加于阴谓之汗”，亦如《素问·阴阳应象大论》: “以天地为之阴阳，阳之汗以天地之雨名之; 阳之气以天地之疾风名之。”汗出是因为阳，因为热，没有阳气之变是不会有汗出的。 《素问·举痛论》: “炅则腠理开，营卫通，汗大泄。”《素问·疟论》: “夏伤于大暑，其汗大出。”《灵枢·五癃津液别论》: “天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《灵枢·刺节真邪》: “寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出。”暑天则汗出较多，寒则汗不出，正是因为无阳热之加。机体出汗是因为阳气运动带来的结果，也可以把汗比作一坎卦，坎者水也，汗亦水也，阳气藏于二阴之中，藏于水中，藏于汗中，汗出则载阳气外出，从而泻出过盛的阳热达到阴阳平衡，也正是从阴阳 2 个方面来看待。
1．2 《伤寒论》之汗
《伤寒论》中有关汗出的条文多达70 余条，按其类型可分为: 自汗、盗汗、战汗、绝汗、漏汗、狂汗、血汗等; 按汗出部位可分为: 但头汗出、手足汗出、额上汗出等。然亦可不必详分，名目越多其旨愈晦。汗出是一个结果，外在的表现，体现了阳气的变化，因此研究汗出对理解《伤寒论》和指导临床有着至关重要的作用。
1．3 汗之成因
“阳加于阴谓之汗”，汗与不汗皆不离乎阴阳。阳热汗出好理解，阴冷汗出亦有之。阳胜则热，是实热致汗出; 阴虚则热，虚热致汗出; 阳主阴从，阳气不足则不能统摄阴液，汗自出，是阳虚之汗。尚有阴胜汗出，阴胜则寒，寒则收敛，安能汗出? 是不知尚有阴胜另一种特殊状态，就是阴胜格阳，阴盛于里，格阳于外，真寒假热，是阴胜汗出。故曰以汗出的机制而言，不外阴阳二字，以病机论虚实足矣。 《伤寒论》原文之汗，散见六经各篇，名目繁多，从阴阳虚实论汗，可以更为简单明了。不汗病因有二: 一则为阴液不足，无汗可出; 一则为寒证，寒主收引，气机沉降，寒邪袭表，收束玄府，汗不得出; 寒在于里，不能作汗，故寒证多不汗，当然需注意阴盛格阳。那么简单地说，从汗出的机制而言，基本有 4 种可能: 阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚。
2 辨汗
2．1 实证
2．1．1 阳盛之汗
“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。风温皆为阳邪，阳热有余，且风温能疏腠理，开玄府，故见自汗出。
“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤”，“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤”。太阳病麻杏甘石汤证，是肺热之证，是实热之证，肺热蒸腾津液，故见发热汗出。
“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。水饮停滞，阻碍气机，水热互结，痛引胁下，故见絷絷汗出，表解但里有水饮未除。
“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。发汗吐下后，余热郁于胸膈，内见身热懊 ，外见汗出，是热自胸膈，火性炎上，故见但头汗出。
“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。瘀热互结，阳热得以宣散，则见汗出，汗出则热泄，若汗出不彻，郁热不得宣散，必见发黄。
“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”。阳明多气多血，寒邪入里化燥化热，热在阳明之经，气分大热，尚未入腑，热盛则迫液外出，是以自汗，治法但清阳明经之热，则热去正安。
“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，大承气汤证是热与燥矢互结，盘踞肠腑，火热从阳明直出太阳，脾胃主四肢，故见手足濈然汗出，治此者当寒下其燥矢，邪热不去则津液枯竭，邪热离去阴液方存。
2．1．2 阴胜格阳之汗
“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”。通脉四逆汤证的机制与四逆汤同，只是程度更重，阳气虚而阴气过盛，阴盛格阳，阳在表而汗出，是表之阳热是假，脉症合参方知阴盛是真，故急以大剂附子挽回真阳。
“吐已下断，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之”，“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也”。吐已下断，汗出，或为病情逆转是痊愈之征，然汗出而厥，四肢拘急，脉微欲绝，非不是向愈之征，反是亡阳之兆。阴胜于里，格阳于外，当回阳救逆，然浮阳格拒阳药，不得不假道伐虢，暗度陈仓，借猪胆汁为东风。
2．2 虚证
2．2．1 阳虚之汗
“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。卫为阳而营属阴，风为阳邪，风中于卫，卫阳受损，且风善疏泄，开玄府，宣腠理，汗孔开泄，表之阳虚，是以恶风，恶寒，汗自出。然汗出多则伤心液，不可任其肆虐，故以桂枝汤调和营卫。
“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。风则伤卫，湿流关节，风湿相搏，两邪乱经，故骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧。风胜则卫气不固，汗出短气，恶风不欲去衣，为风在表也。湿胜则水气不行，小便不利，或身微肿，为湿气内搏也。汗出是卫表之阳虚，阳虚则补，方以甘草干姜汤复其阳气。
“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”，“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”，“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”。少阴不当有汗，今少阴阳虚故内见吐利，外见四肢拘急而恶寒，阴盛阳虚，阳气不归其宅，浮越于表，里寒外热，热使汗出，故切不可认为汗出即为表证。
2．2．2 阴虚之汗
《伤寒论》阴虚汗出未有明确条文，阴虚多盗汗，但其对内伤盗汗的论述见于杂病部分。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》: “男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”《素问·阴阳应象大论》云: “阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”阳不足，则不能外固; 阴不足，则无以内守，卫外之阳气不交于内守之阴分。
3 讨论
太阳病汗出: 太阳主表，六经之藩篱，外邪侵袭人体，太阳首当其冲，常见恶风，发热，头痛，有汗或无汗诸症。有汗与否是区别“中风”与“伤寒”的主要依据。有汗为中风，无汗为伤寒。太阳总括六经，其证有虚有实，繁冗复杂，不拘一格。
阳明汗出: 阳明燥金，多气多血之经，寒邪入里化热，热至阳明是有燎原之势，若不急扑其邪火，恐有亡阴之患。无形之热客于阳明之经，出现大热、大渴、脉洪大、大烦之症，是阳明气分之热，尚未入腑。又有外邪已入阳明之腑，燥矢与邪热互结，则见手足濈然汗出，潮热，腹满，大便硬，脉迟等，是阳明之腑证。但无论阳明经证或是腑证，皆是里热炽盛，热从内发，迫液外出，故见大汗出。然汗为心液，津血汗同源而名异，汗多伤阴，不得任邪热摆布，汗不可直接止之，汗之源在于邪热，故经证之热则以白虎清热生津，腑证之热则以承气急下存阴，热去汗自消。
少阴病汗出: 少阴与太阳相表里，其病属里属虚，少阴为太阳之底面，水火之宅，或从太阳寒水而寒化，或从少阴君火而热化，少阴不应有汗。寒化是阳虚，阳虚则寒，法当无汗，然阳虚已极，阴盛格阳于外，阳气扰动阴津，从玄府而出，是亡阳之汗，当汗出身冷，方取四逆汤辈招纳虚阳。少阴热化者，是阴虚之候，阴虚则热，虚热可致汗出，也就是后世所谓的盗汗，虽张仲景在《伤寒论》中未有指陈，然《金匮要略》中已做筹划，兹不复赘。
厥阴病汗出: 厥阴阴尽阳生，六经传变的最后一经。病至厥阴，邪正交争，阴阳交错，或从阳出而渐愈，或从阴而亡阳，症情复杂。一般多无汗，若见大汗出，热不去者，是虚阳浮越于外的假热现象; 更见内拘急，四肢疼，下利厥逆而恶寒者，是寒盛于里，阳虚不能充达于四末的真寒假热重症。
少阳为枢，半表半里，外邪侵犯，多阻滞气机，或从太阳而出，或随阳明而入，太阳阳明皆有汗，独少阳无汗，少阳亦不可发汗，只可和解。太阴湿土，为阴中之至阴，阳气收藏，六经中最寒，无阳作汗。
综上所述，“阳加于阴谓之汗”一语阐明了汗出的机制，汗出是阳气变化的结果，汗出是外在的表象，阳气的变化是内在的原因，阳气变化不可见，但是汗出是阳气变化一个明显表现，所以中医学将使得汗出的方法称为汗法。如何司外揣内，去伪存真，从汗出的结果找到阳气变化的原因，才是我们临床应该培养的功夫。文章从阳盛、阴胜格阳、阳虚、阴虚4个方面分析汗出的机制，列举条文虽未能罗进全篇，但旨在希望能够提供一个简单的思路分析汗证，不妥之处，望与贤者商榷。
【本文来源:赵春江,蔡辉,赵凌杰.《伤寒论》辨汗[J].河北中医.2013,35(6):922-923,937.】 |
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