|
1 痞证的概念 痞，其名始见于《内经》。如《素问·五常政大论》说:“备化之纪……其病痞”;“卑监之纪，……其病留满痞塞”; 同书《至真要大论》说:“太阳之复，厥气上行，……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”。但有论而简，仲景在《伤寒论》中，详辨痞证之源流，精审痞证之治疗，其中治疗痞证诸方，尤为后世医家极力推崇，并广泛运用于临床。 痞，其病状主要表现于心下 (胃脘部) ，故又称心下痞。仲景在《伤寒论》中做了明确描述。《伤寒论》149条:“但满不痛者，此为痞”;151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”;157条生姜泻心汤及158条甘草泻心汤之症状描述中，又见“心中痞硬”。据以上条文中可以测知，其临床表现以心下痞塞，满闷不适，但胀无痛，按之柔软，或见心下硬满为特点。 2 痞证的形成原因 在《伤寒论》中，仲景对痞证的形成原因，做了详尽的阐述，可归纳为如下3点。 2. 1 太阳病误下致痞 病在太阳，本应取汗而解，而医者误用攻下，致中阳损伤，无形之邪气内陷，结于心下而成痞证。此为伤寒痞证形成的主要原因。《伤寒论》151条: “脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳”。244条: “太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热，汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”。 2. 2 少阳误下致痞 病在太阳不解而内传少阳，正邪分争，少阳机枢不利，法当以和解投之，误用戕伐，中焦阳气受戕，邪陷心下而致痞满之症。149 条云:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，……但满不痛者，此为痞，半夏泻心汤主之”。 2. 3 脾胃虚弱，外邪内陷致痞 《伤寒论》157条:“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”。伤寒应汗而汗之，乃属正治之法，但因脾胃虚弱，以致汗出邪气不从外解而内陷，留结心下而成心下痞满。 总之，伤寒之痞，以误下为多，其病机多为脾胃虚弱，外邪内陷，以致无形之气结于心下，从而脾胃运化失职，升降失常。 3 类证鉴别 3. 1 小结胸 结胸与痞证，俱可由误下而致。而结胸之重者，从心下致少腹硬满而痛，与痞证不难鉴别。但结胸之轻者，与痞证极为相似，常易混淆，且自我无疼痛之感。为区别二者，仲景在 《伤寒论》中，对小结胸证作了特征性描述。138条:“小结胸证，正在心下，按 之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，为诊断与鉴别诊断提供了依据。小结胸证乃因内陷之热邪与痰饮相结，属有形之实邪结于心下，虽外无疼痛，但按之必有疼痛之感; 而痞证，多由误下之后，脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，气机阻滞，升降失其常度，以致无形之气结于心下，按之终无疼痛之感，所以小结胸与痞证，按之痛与不痛，是鉴别的关键。 3. 2 蓄水证 《伤寒论》156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，其痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。伤寒本无可下之证而反下之，致使膀胱气化失职，水饮内停，若饮邪上干胃腑，亦见心下痞。此与伤寒误下而致里虚气结之症，又有不同。前者水饮内停，故虽与泻心汤疗痞而痞不解，水饮不除使然。其鉴别在于: 蓄水而致心下痞，在于膀胱气化失职，水饮内停，气不布津，必见口渴而小便不利，并以此为主，伤寒痞证多由里虚气结，故以心下痞为主要见证。 4 伤寒痞证的分型治疗 仲景在《伤寒论》中，对痞证提出了多种治疗方法，现归纳分型如下。 4. 1 热痞 4. 1. 1 热痞之辨 《伤寒论》154条:“心下痞，按之濡，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤主之。”本证之痞，以邪盛为主，邪盛则实。心下者，中焦脾胃之领地。“实则阳明”，阳明者胃也，故热痞乃无形之邪热结于胃腑，导致气机阻滞，而成痞塞不通之证。其痞属热属实。 热痞之临床见证仲景提出了心下痞，按之濡，关脉浮，但若单凭以上3个症用大黄黄连泻心汤，则难矣。由于其痞为邪热结聚胃中，除上3个症外，应有口渴，口臭，大便秘结，小便黄赤，苔黄等一派胃中热盛之形症为是。观《金匮要略》以此治疗阳盛之吐血，衄血，亦可明知。 4. 1. 2 热痞之治 对于热痞的治疗，仲景立大黄黄连泻心汤一法，其目的在于清泄胃热以消痞。所以虽云泻心，实乃泻胃。是方以大黄泻热开结消痞为君，用苓、连泻心胃之火为臣，三物合用，其清泄之力倍之而效速。其汤法以沸水浸渍片刻绞汁者，取其轻清上达以清无形之热邪，不在通泄有形之热结。为此，亦可见仲景制方之妙。 【案例1】王某某，男，37岁，公务员。初诊日期: 2009-06-17。主诉: 腹胀近10天。时值初夏时分，该患者平素喜好辛燥之物。近10d来，自觉胃脘部胀满不适，大便溏而不爽，日二行，观其体丰而面略赤，按之心下，无硬无痛，舌质红，苔黄厚而少津，脉滑大。思之: 此乃热结中腑，虽有便溏，实为热客胃腑，升降失常，予以大黄黄连泻心汤加味，黄连10g，黄芩15g，大黄9g，厚朴10g，2 剂。 再诊，痞闷不适消其大半，大便虽溏而便时爽利，舌红，苔稍黄而津生，仍予上方，减大黄至6g，2剂，后询之药尽而愈。 4. 2 寒痞 前贤论伤寒痞证，鲜见寒痞之说，但仲景之语，言简易赅，每意在言外。今细读仲景之论，特立寒痞一证。 4. 2. 1 寒痞之辨 此所谓寒痞，是指伤寒误下或数下，以致脾阳虚损或脾阳素虚，邪从寒化内陷或阳虚而寒从中生，从而形成脾运失职，升降失常，其浊阴留结心下而致心下痞寒不适。前论热痞以邪盛为主，此则为正虚为主。《伤寒论》163条: “太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不上，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之”。此条为下列兼表证未罢而设，但心下痞硬亦为必有见证。桂枝人参汤，亦即理中汤加桂枝，桂枝在于解表，理中汤在于温中散寒，故知其痞原由太阳虚寒而成，由是观之其痞症亦可由阳虚内 寒而致。陆渊雷《伤寒论今释》云: “痞有虚实，邪气为痞，宜用疏利，若胃中虚寒，客气冲逆而为痞者，攻之有害。古方泻后隔痞用理中汤。”此亦说明伤寒之痞可由中虚而寒生，故其治当温。 寒痞本于太阴虚寒，其痞证除心下痞满之外，又或吐，或利或小便不利或胸中痹，但应见脉沉细，四肢不温，倦怠少气，语音低弱等虚寒之象，故陆渊雷《金匮要略今释》又云: “人参汤即理中汤，其主证为心下痞满，小便不利，或急痛，或胸中痹。” 4. 2. 2 寒痞之治 脾阳不足，浊阴不降而留结心下致心下痞，当以温中消痞为法，方用理中汤 (亦即桂枝人参汤方去桂枝) 。是方以人参扶正气以治心下痞，伍干姜、白术振奋阳气以化阴结，甘草调和诸药，四物合用，使正气盛，而阴结散，脾阳复而痞自消。 4. 3 寒热痞 仲景在《伤寒论》中，对寒热痞作了详尽的论述，其遣方用药别具特色，实为医林之楷模。 4. 3. 1 寒热痞之辨 前论痞，热痞属实，寒痞属虚，而寒热痞证，乃寒热挟杂，虚实相兼为患。其痞之因，多由失治或误治，以及外邪乘虚内陷，脾胃功能失调，升降失常，寒热错杂之邪干于中焦，气机不得宣通而成心下痞。虽然其病机复杂，但细究之，仍以虚为本。虚者，脾胃阳气不足也。《伤寒论》157条:“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬……”; 158条“……此非结热，但以胃中虚，客已上逆，故使硬也……”。对其作了详尽的论述。 4. 3. 2 寒热痞之治 虚则当补，实则当泻，热者当清，寒者当温，清浊不分者，又当复其升降，故其大法应以寒热并投，攻补兼施，阴阳并调，仲景根据邪正之盛衰，寒热之多少而立以下3法。 (1) 降逆消痞法: 方用半夏泻心汤。本法之见症，除具寒热痞共有之症外，应以呕吐为主，方中以半夏为君，重在降逆止呕，用黄连、黄苓苦寒以泻热，干姜辛热散寒，人参、甘草、大枣补益脾胃，诸药合同，俾寒热去，阳气复，逆气降，阴阳和。 (2) 散饮消痞法: 《伤寒论》157条: “伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”本条重点有脾胃不足，水饮内停，健运失职。水谷难消，停滞中焦，运化失职，故见干噫食臭，水饮下流肠道，噜噜有声，故如闻雷鸣，清阳不升则利下不止。所以，此法之关键在于干噫食臭，肠鸣较剧。其生姜泻心汤，即半夏泻心汤减干姜而加生姜，其目的在于宣散水饮，复其升降之职，仍属辛开苦降，寒热并投之方。 【案例2】仇某某，男，45岁，务农。主诉: 脾切除术后7日，腹胀。因患肝硬化而作脾切除术，术后7d许，胃脘胀满不适，恶心呕吐，纳差、便溏日十数行，腹中噜噜有声，西医投以助消化之药而不愈，又请中医以健脾益气之方治之仍如旧，邀余诊之。见患者面色淡黄，舌质边尖红，苔白厚，按之心下及腹部柔软，即予以半夏泻心汤2剂，服后除呕吐稍减外诸症如旧，改投仲景生姜泻心汤2剂，人参10g，黄连10g，黄芩10g，半夏15g，干姜9g，生姜20g，炙甘草3g，大枣20g。 服后再诊，大便已成形，呕恶已除，痞证已消。前用半夏泻心汤虽可，但该患者乃肝病及脾、脾失健运，水饮内停，下走肠道，法当升清降浊散饮，故加生姜散饮而效速。由是观之，仲景之论遣方之精纯。 (3) 补中降逆法: 本法重在调中补虚，与上两法相比，脾胃虚弱更进一层。《伤寒论》158 条:“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，痞不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益盛，此非结热，但以胃中虚，客气上逆故使硬也，甘草泻心汤主之。”伤寒误下致痞，复下之，犯虚虚之戒，清阳下流无度而利甚，逆者更逆，而痞益剧。故本法关键见症在于痞与利甚，其病机仍为寒热互结，虚实并见，故在半夏泻心汤的基础上，重用甘草以调中补虚而成甘草泻心汤。 仲景治寒热痞证3方，虽侧重不同，但俱从一方进退而来，或加或减，丝丝入扣，诚良方也。 综上所述，伤寒之痞证，多由失治误治而成，又以误攻者为多。其本为脾胃亏损，邪气内陷，运化失职，升降失常。仲景论痞证之治，从热、寒、寒热三个方面进行了论述，虽寒痞记述较少，但亦不可忽略。观《伤寒论》，兼见心下痞者亦不少，但由于治其本病而痞自解，不作痞证治疗。 【本文来源:郭天禄,郭宇琪.《伤寒论》“痞证” 浅识[J].成都中医药大学学报.2011,34(2):7-9.】 |
|
|
