《伤寒论》中柴胡剂主要有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤以及柴胡加龙骨牡蛎汤共六首方剂,其中小柴胡汤是柴胡剂的代表,亦是诸方的基础。由于少阳位居半表半里,既是太阳病传入阳明的枢机,又是三阳病传入三阴的枢机,因此决定了少阳病多有兼夹证,在小柴胡汤证的基础上具有兼表兼里、兼实兼虚之不同。因此,柴胡剂也各具特点,随着病机的不同而各有侧重。笔者通过对《伤寒论》柴胡剂的相关论述进行归纳分析,就柴胡剂的临床应用略抒己见。
1 小柴胡汤方证分析
小柴胡汤是和解少阳之祖方,主要用于少阳病证,见于《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之。”后世医家将本条所述症状与少阳本证中的口苦、咽干、目眩合称为“柴胡八证”。本证的产生,皆与病入少阳,邪在半表半里,正邪相争,经气不舒,枢机不利,胆逆犯胃等因素有关。本方由柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚共7味药组成,是透达外邪、调理脾胃、调和营卫,治疗邪在半表半里而偏于表的首选方。小柴胡汤治疗外感表证,既可攻邪,又可扶正;从药物组成中有收有散、有攻有补的作用看,本方亦是治疗内伤杂病不可多得的良方。举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。其临证运用可归纳如下。
1.1 和解退热 小柴胡汤具有较强的退热散邪作用,从《伤寒论》中的记载看,本方所治发热包括四种情况:第一,寒热往来的发热。原文第96条“伤寒五六日中风,往来寒热……小柴胡汤主之。”证候表现为寒热交替而作,以小柴胡汤和解机枢,其热则除。第二,三阳俱病的身热。第99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”此属三阳俱病,但太阳之邪已经衰微,阳明里热未盛,加之少阳有汗、吐、下之禁,故宜从少阳论治,用小柴胡汤和解少阳,使表里调和,身热亦清。第三,治潮热。第229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”潮热为病在阳明,今虽见潮热,但大便溏,小便自可,并有胸胁满闷,说明里无燥热,腑实未成,因此本条实为少阳兼阳明病,故与小柴胡和解少阳,以退潮热。第四,清退余热。第394条:“伤寒瘥以后,更发热,小柴胡汤主之。”说明病后体虚余热未尽又见发热,应遵祛邪不伤正、扶正不助邪的原则,宜小柴胡汤和之。
1.2 抑肝补脾 《伤寒论》第100条:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之。”其中阳脉涩是浮取涩滞,是气血亏虚之象,脾胃虚寒而导致气血生化不足;阴脉弦是沉取而弦,主病在少阳。少阳受病,脾胃又虚,木邪乘土,故有腹中拘急而痛的表现。其治先用小建中汤补益中州,缓急止痛,若服后仍不瘥者,再以小柴胡汤和解机枢、平伐肝胆之邪。此法乃遵扶土抑木之旨,先补脾虚,再疏泄肝胆气郁,此属一证两法,治有先后。
1.3 疏肝降逆 《伤寒论》第379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”此条文见于厥阴病篇,为厥阴转出少阳的证治。厥阴与少阳相表里,少阳病进,可以入厥阴;厥阴病衰,可以转出少阳,故有实则少阳,虚则厥阴之说。此以“呕而发热”为主证,是柴胡证的主证之一,据第101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之理,当用小柴胡汤降逆止呕。
1.4 清血室热 热入血室之证最早见于《伤寒论》,即月经期间感受外邪所引起的病变。原文第144条:“妇人中风,七八日续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”此证系妇人经期,血室空虚,外邪乘盛而入,七八日后,月经适断而见寒热发作有时,此系邪热乘虚内陷,与血相结,血室瘀阻,气血运行不畅,正邪纷争所致,故见往来寒热,发如疟状,当以小柴胡汤和解枢机,扶正祛邪。
2 柴胡剂群方证分析
柴胡剂群是指以小柴胡汤为主而进行加减的一类方剂。其方剂特点是都以柴胡、黄芩为其主药,都具有和解表里、舒肝解郁、调和阴阳之功效。仲景描述小柴胡汤的功用为“上焦得通,津液得下,胃气因和”,那么柴胡剂的加减应用则可疏通内外,调畅全身之气机,在临床上应用更为广泛。
2.1 大柴胡汤 大柴胡汤出自《伤寒论》第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”;第165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。本证既有邪犯少阳之胸胁苦满、往来寒热、郁烦呕吐等少阳证,又见邪入阳明之心下急迫、甚则痞满硬痛、大便秘结;或因热结于里、气机不畅、升降失常,而见上逆而呕、下迫而利、并且有滞而不爽、气味恶臭等热结于里的特点。因此采用和解与通下并行的治法,在和解少阳的基础上由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成,是取小承气汤之下法而泄阳明在里热结,主要治疗少阳病兼阳明里实证。本方临床应用广泛且效果可靠,日本已开发出大柴胡片剂,国内临床应用也有悠久的历史。经大量临床实验证实,本方具有明显的利胆、保护胃黏膜、护肝抗病毒计及改善糖代谢等药理效应。用于治疗胆系急性感染、胆石症、急性胰腺炎、胃及十二指肠穿孔、慢性肝炎、高血压及脑血管意外,只要出现适应此汤的证候,临床应用往往收效显著。
2.2 大柴胡加芒硝汤 大柴胡加芒硝汤出自《伤寒论》第104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”本证中胸胁满而呕,是少阳病不解,日晡所潮热乃阳明燥实之象,故以柴胡加芒硝汤和解少阳、泻热润燥。本方是取小柴胡汤之三分之一量以和解少阳,畅达机枢,又加芒硝二两泻热去实、软坚润燥而成。本证虽与大柴胡汤证相互衔接,但在临症应用时又当加以区别。因本证见于“伤寒十三日不解”又以“丸药”误下之后,胃气已伤,燥结乃留,而里实又不甚,故取柴胡剂中之参、草以扶正补虚,芒硝咸寒软坚泄热,《神农本草经》亦将其列为上品,称其有“主百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留瘀”之效,而不取大黄、枳实荡涤破滞,因此相较于大柴胡汤证而言,本方实为和解表里之轻剂,其攻下之力虽不及大柴胡汤,但祛燥热、治潮热的功效却优于大柴胡汤,所以更适于正气已虚、燥热尤甚之少阳兼里实证。根据临床实践证明,柴胡加芒硝汤加减治疗急慢性胆囊炎临床效果较好。
2.3 柴胡桂枝汤 柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”是小柴胡汤半量与桂枝汤之半量合剂而成,具和解少阳、解表祛邪之功,为太少合病而设,古今医家共识无疑。柴胡桂枝汤是中医八法中和法与汗法相结合的代表方剂。小柴胡汤和解少阳,疏利三焦,条达上下,运转枢机,桂枝汤解肌发汗、调和营卫。两方相合,可横贯表里,外解肌表,坚调三焦,内和脏腑,使表里气血阴阳,脏腑经络功能得以恢复而病除。因此,本方运用广泛,因机变通可拓展多个系统疾病的临床治疗。如:和解少阳,解除表邪,可用于外感发热,反复上呼吸道感染及肝胆病的发热等;疏理气机,通畅血痹,可用于痹证,神经官能症的治疗;解除郁结,振奋阳气,可用于多种神经精神类疾病治疗,如临床用于更年期综合征、抑郁证治疗每多凑效。通过临床积累及大量的药理学研究,现代医家不泥于古而极大地拓展其临床应用范围。据统计,现代医家对柴胡桂枝汤的运用,远不止于外感,在杂病、神经科、妇科病中皆有灵活应用。
2.4 柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”本证之重点在于少阳气机不和,旁及三焦不得,气化失常、津液不布,又邪及少阴而胆热脾寒。往来寒热,胸胁满微结,心烦乃少阳郁热之症,渴,头汗出乃三焦气化不及;此为和解少阳兼治脾寒之方,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实形成鲜明对照。本方由柴胡半斤、黄芩三两、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)组成,实属小柴胡汤加减变化而来,如方中牡蛎乃小柴胡汤或然症之“胁下痞硬者,去大枣,加牡蛎”,方中瓜蒌根乃小柴胡汤或然症之“胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌实”,方中桂枝亦遵小柴胡汤加减中“外有微热者,去人参、加桂枝、微汗出”。故《金鉴》谓此方为“小柴胡汤之变法也”。
古今对本方证诠释颇多,尽管有少阳病兼水饮内结、少阳病兼表邪未解、少阳病兼津伤、汗下邪陷,阴阳两伤、邪陷少阳、胆火内郁兼太阴虚寒等不同病机之说。但笔者临床体会遵伤寒大家刘渡舟之少阳郁热,少阴脾寒转机之说及少阳旁及三焦不利的病机特点,认为辨病机,抓主症是临床运用之关建。少阳郁热是前提,兼有三焦不利或少阴脾寒用之效速。把握少阳口苦、胁满而痞之主症及三焦气化不利之渴、小便不利,太阴脾寒之便溏、腹泻、恶冷食之主症,临证用之则无一偏离。因此,笔者临床常用于肝胆、胃肠等多系统疾病。据临床文献报道,本方用于治疗慢性肝病、肝硬化、糖尿病、慢性结肠炎、乳腺增生、肋软骨炎、胆囊炎等均用很好疗效。
2.5 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此证乃伤寒误用了下法,正气有所耗损,邪犯少阳而致少阳枢机不利,表里三焦之气不和。具有和解泄热、镇惊安神的功效,用于治疗少阳病兼表里三焦俱病之证。本方是由半量小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄诸药而成,方中取小柴胡汤剂量的一半以和解少阳,清肝胆之热,宣畅枢机,使陷里之邪得以枢转而出;去甘草之滞腻,以防留邪;加桂枝通阳透达,行阳气而解身重,并助小柴胡转出里邪,加大黄少量,泄热和胃,并可止谵语;铅丹、龙牡重镇安神,定惊止烦,更妙在茯苓一味,既可淡渗利水,疏通三焦,又能宁心安神,以止烦惊,如此攻补合用,使少阳气和,三焦通利,其邪得解。
临床常将本方作为安神剂的代表方之一,因其立法巧妙、适用病症广泛,成为近代方药研究的重点。矢数道明先生认为本方为治疗实证的处方,其方证主治介于大、小柴胡汤方证之间,方证常表现为胸胁苦满、心下部有抵抗或自觉膨满、脐上动悸,腹部上冲感,心悸;不眠烦闷,易惊,焦躁易怒,易动感情,善太息,甚则出现狂乱、痉挛等;小便不利,大便偏秘;此外,还可表现为一身尽重,动作不灵活,难以转侧,身动乏力,水肿麻痹。笔者根据自身临床经验,认为本方应用的关键是抓住患者精神异常的症状,胸满烦惊,伴见少阳经循行部位的不适,即可选用。故临床上多应用于各种精神紊乱的疾病中,如癫痫、精神分裂症、神经官能症、抑郁症、焦虑症、躁狂症、血管神经性头痛、失眠、更年期综合征等,并且取得了较好疗效。另有报道,该方可用于治疗男性不育、美尼尔综合征、胆道功能紊乱、心脏血管神经官能症等。
3 临床医案举例
3.1 小柴胡汤治失眠验案 某,男,55岁,干部。2010年2月4日初诊,因与家人生气后不寐半月余,入睡困难,易醒,醒后难以入寐。胸闷善太息,心烦性急,时有心悸,不欲饮食,口干欲饮,睡前多汗,小便频数,大便调,舌暗红,有瘀点,苔黄腻,脉弦。辨为肝气郁滞,少阳枢机不利,治宜疏肝理气,和解少阳,方选小柴胡汤加减:柴胡18g,黄芩12g,党参10g,炙甘草6g,生姜10g,大枣6g,炒栀子12g,淡豆豉10g,合欢花12g,玫瑰花10g,生龙牡(先煎)各30g,灵磁石(先煎)30g,夏枯草12g,车前子(包煎)30g,白芍12g,7 剂。二诊患者自诉服药后诸证悉减,夜间十一、二点左右上半身热,舌暗红,苔黄腻,脉弦。效不更方,予上方加夜交藤30g,14剂巩固疗效。后电话告知失眠痊愈。
按语:本例患者因情志不调,郁怒伤肝,引起肝气郁滞,少阳不利,肝喜条达而恶抑郁,故出现心烦、默默不欲饮食、胸胁苦满、口渴、心悸、小便不利等典型小柴胡汤证的表现,根据仲景之义,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”选用小柴胡汤和解少阳,方中重用柴胡升举阳气,疏肝解郁,“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,加用合欢花、玫瑰花疏肝理气,生龙牡、灵磁石镇惊安神,夏枯草清泄肝火,白芍柔肝,车前子利小便,诸药合用,共奏和解少阳,疏肝安神之效,异病同治,辨证准确,切中病机,疗效显著,功显经方之神妙。
3.2 大柴胡汤治高血压验案 某,男,57岁。2011年5月26日初诊,患者血压不稳,近期收缩压170~180mmHg之间,头晕,心烦气急,胁下胀痛,大便干,舌淡,苔腻微黄,脉弦滑。辨为少阳阳明合病,治以和解少阳,攻下里实,佐以平肝降压之法。方选大柴胡汤加减:柴胡15g,大黄10g,枳实 10g,黄芩10g,清半夏12g,白芍20g,生姜10g,大枣5枚,夏枯草40g,延胡索10g,桂枝12g,全瓜蒌30g,7剂。二诊:患者服上药7剂后血压即恢复平稳,诸症缓解,继服上方7剂巩固疗效。
按语:日本汉方医名家矢数道明先生指出,运用大柴胡汤的目标为“实证症状甚剧,体质肥胖或筋骨健壮,且多充实紧张者,压迫季肋部常凹陷等,但自觉胸胁部紧张、痞塞、疼痛等,有便秘倾向,内有气塞,外有胀满之势”。患者平素性急,肝阳上亢,蒙蔽清窍,故见头晕;形体肥胖,喜嗜烟酒,致湿热内生,热灼津液,故大便干;少阳枢机不利,肝经气机运行不畅,不通则痛,故见胁下胀痛;结合患者舌脉,治宜和解少阳,攻下里实,选用大柴胡汤,原方加用夏枯草平肝降压,延胡索舒肝止痛,桂枝温通经脉,切中病机,疗效显著。
3.3 柴胡桂枝汤治不安腿综合征案 某,女,55岁,退休。2010年10月28日初诊,患者平素自觉双下肢酸困,异常不适,无处可放,夜间及休息时加重,严重影响睡眠,每日必按摩小腿方可入睡,凌晨2点后稍缓解,双腿夜间怕凉,项背不舒,恶风,头皮疼痛,动辄汗出,口干口苦,喜饮,心烦,时有咽中不适,恶心欲吐,纳可,大便干,小便调,舌质红,苔白,根部略腻,脉弦细。辨为太少合病,营卫不和,治以和解少阳,调和营卫,疏以柴胡桂枝汤加减:柴胡12g,桂枝8g,黄芩10g,竹茹10g,党参10g,生姜10g,大枣5枚,白芍10g,川、怀牛膝各20g,宣木瓜30g,小茴香10g,薏苡仁25g,陈皮12g,制附子(先煎)12g,肉桂4g,7 剂。二诊:服药后诸症减轻,项背发凉明显,恶风,纳可,大便干,舌质红,苔薄白,脉弦细。仍以柴胡桂枝汤为主方,服上药1月后复诊,诸症痊愈。
按语:不安腿综合征是以双下肢难以形容的感觉异常,患者被迫活动双下肢以减轻痛苦,常在夜间休息时加重为临床特征的疾病,属于中医学“痹证”“血痹”“痉病”“腿挛急”等病范畴。早在《灵枢》和《素问》中就有“胫酸”“髓酸”的记载,《伤寒杂病论》中所描述的“血痹”“痉病”“腿挛急”等亦与本病的表现相似。明薛己《内科摘要》中“夜间少寐,足内酸热。若酿久不寐,腿内亦然,且兼腿内筋似有抽缩意,致二腿左右频移,展转不安,必至倦极方寐”的论述,更酷似本病。本病的外因为风、寒、湿诸邪客于经脉,致隧道不利,气血运行不畅,肌肉筋脉失于濡养,内因为正气不足,筋肉失养。本例患者由营卫气虚引起,营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚则不仁且不用。太阳营卫不和,日久传入少阳,但表邪留恋,正邪相争,筋脉失于濡养,邪壅太阳经络,故见双下肢酸软不适、项背不舒;营卫不和故汗出;少阳枢机不利,胆热犯胃,胃气上逆,故恶心欲吐。治以和解少阳,调和营卫,方选柴胡桂枝汤加减。方中加用川怀牛膝强筋骨、木瓜舒筋活络,如《本草经疏》:“牛膝,走而能补,性善下行,主寒湿痿痹,四肢拘挛、膝痛不可屈伸者,”《本草正》中曰:木瓜,得木味之正,故尤专入肝益筋走血。此两药用于治疗双下肢不适有特效。附子、肉桂温阳,并引药下行。诸药合用,共奏和解少阳,调和营卫之功,血脉合利,筋脉得养,诸症尽消。
4 结语
少阳处于半表半里之间,是表里传变之枢,邪入少阳多见寒热往来之症状,因阴阳进退、邪正相争,故少阳病多寒热错杂,虚实兼并,柴胡剂作为《伤寒论》中治疗少阳病的一组群剂,无论是和解少阳的小柴胡汤、和而兼汗的柴胡桂枝汤、和而兼温的柴胡桂枝干姜汤、和而镇惊的柴胡加龙骨牡蛎汤,还是和而轻下、和而峻下的柴胡加芒硝汤以及大柴胡汤,其临床应用都非常广泛。只要辨证准确,在深入理解各个方剂的基础上,师其法而不拘其治,即所谓的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,则可切中病机,效如桴鼓,彰显经方的神奇。
【本文来源:李浩,王琦,刘璇.论《伤寒论》柴胡剂临床应用[J].世界中医药. 2015,10(4):537-541.】 |
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