胸腰椎骨折临床路径
（2016年版）
一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胸腰椎骨折
行胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.病史：有胸腰椎外伤史，胸、腰椎骨折疼痛、活动受限等症状。
2.体征：胸腰椎活动受限，压痛、叩痛。
3.影像学检查：胸、腰椎骨折表现。
（三）进入路径标准。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。
1.胸腰椎骨折诊断明确
2.包括胸10以下椎体骨折
3.除外瘫痪下肢肌力低于四级,椎管内侵入大于50%
4.除外合并其它正在治疗的疾病
5.需要进行后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗
（四）标准住院日10—15天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）病房血常规+血型+血沉(五分类);
（2）病区尿常规+流式沉渣+比重；
（3）粪常规(含隐血);
（4）生化全套B；
（5）凝血功能常规检查；
（6）免疫四项A[HIV免费]；
（7）胸片+病椎为中心正位片
（8）椎体CT并三维重建
（9）病椎为中心MR
（10）心电图
2.根据患者病情进行的检查项目
（1）肺功能、超声心动图、动态心电图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）轻微外伤发生骨折患者，术前需肿瘤系列、骨密度检查以除外病理性骨折；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊
（六）治疗方案的选择。
胸腰椎骨折后路复位椎弓根螺钉内固定术治疗
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
（八）手术日为入院第1—8日
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：后路复位椎弓根螺钉内固定术或前路减压固定融合术。
3.输血：视术中情况而定。
（九）术后住院恢复4-11天
1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，椎体ＣＴ并三维重建，住院血常规+血沉，超敏C反应蛋白，生化全套B
2.术后处理：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）护胃、祛痰、补钾、雾化、通便、神经营养药物；
（4）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。
3.术后复查内植物位置满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。
二、胸腰椎骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为胸腰椎骨折
适用对象：行后路复位椎弓根螺钉内固定术
患者姓名 性别年龄门诊号住院号
住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日：1-15天
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日期
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住院第１天
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住院第1-7天
（术前1天）
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主
要
诊
疗
工
作
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□
询问病史及体格检查
□
完成病历书写
□
开化验单及相关检查单
□
上级医师查房与术前评估
|
□
根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案
□
完成术前准备与术前评估
□
完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□
向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□
必要时请相关科室会诊
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|
重
点
医
嘱
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长期医嘱：
□
骨科护理常规
□
一级护理
□
饮食
□
患者既往基础用药
临时医嘱：
□
胸部正位
□
常规心电图检查
□
病房血常规+血型+血沉(五分类)
□
病区尿常规+流式沉渣+比重
□
粪常规(含隐血)
□
生化全套B
□
凝血功能常规检查
□
免疫四项A[HIV免费]
□
血气分析
□
腰椎正侧位+动力位
□
腰椎CT、MRI
□
肺功能、超声心动图、动态心电图（根据患者情况选择）
|
长期医嘱：
□
骨科护理常规
□
一级护理
□
饮食
□
患者既往基础用药
临时医嘱：
□
术前医嘱：常规准备明日在全麻下行
◎胸腰椎后路复位椎弓根螺钉内固定术
□
术前禁食水
□
抗生素皮试
□
配血（根据情况）
□
术前导尿（根据情况）
□
麻醉会诊
|
|
主要护理工作
|
□
入院宣教：介绍病房环境、设施和设备
□
入院护理评估
|
□
宣教、备皮等术前准备
□
提醒患者明晨禁水、禁食
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病情变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
|
□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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|
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医师
签名
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日期
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住院第1-8天
（手术日）术前
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住院第1-8天
（手术日）术后
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住院第_2-9_天
（手术后第1天）
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主
要
诊
疗
工
作
|
□
上级医师查房
|
□
术者完成手术记录
□
完成术后病程
□
上级医师查房
□
注意神经功能变化
□
向患者及家属交代病情及术后注意事项
|
□
上级医师查房，注意术后病情变化
□
完成病历书写
□
注意引流量
□
注意观察体温
□
注意神经功能变化
|
|
重
点
医
嘱
|
|
长期医嘱：
□
麻醉后护理常规
□
腰椎术后护理常规
□
一级护理
□
明日饮食
□
伤口引流记量
□
留置导尿
□
静脉留置
□
轴线翻身
□
伤口引流记量
□
抗生素
□
激素（根据情况）
□
神经营养药物（根据情况）
□
护胃（根据情况）
□
祛痰（根据情况）
□
通便（根据情况）
□
镇痛（根据情况）
临时医嘱：
□
心电血压、血氧监护
□
吸氧
□
补液
□
其他特殊医嘱
|
长期医嘱：
□
麻醉后护理常规
□
腰椎术后护理常规
□
一级护理
□
饮食
□
伤口引流记量
□
留置尿管
□
抗生素
□
激素（根据情况）
□
神经营养药物（根据情况）
□
护胃（根据情况）
□
祛痰（根据情况）
□
通便（根据情况）
□
消炎止痛药物（根据情况）
临时医嘱：
□
补液（根据情况）
□
住院血常规+血沉
□
超敏C反应蛋白
□
生化全套B
|
|
主要护理工作
|
|
□
时观察患者病情变化
□
术后心理与生活护理
|
□
观察患者情况
□
术后心理与生活护理
□
指导患者术后功能锻炼
|
|
病情
变异
记录
|
□无 □有，原因：
1.
2.
|
□无 □有，原因：
1.
2.
|
□无 □有，原因：
1.
2.
|
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护士
签名
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|
|
|
|
医师
签名
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日期
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住院第3-12天
（术后第2-4天）
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住院第__天
（出院前日）
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住院第__天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
|
□
上级医师查房
□
完成常规病历书写
□
根据引流情况，明确是否拔除引流管
□
注意观察体温
□
注意神经功能变化
□
注意伤口情况
|
□
上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□
向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
|
□
患者办理出院手续，出院
|
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱：
□
麻醉后护理常规
□
腰椎术后护理常规
□
一/二级护理
□
饮食
□
留置尿管（根据情况）
□
抗生素（根据情况）
□
神经营养药物（根据情况）
□
护胃（根据情况）
□
祛痰（根据情况）
□
通便（根据情况）
□
消炎止痛药物（根据情况）
□
拔除引流，停引流记量（根据情况）
临时医嘱：
□
换药
□
腰椎正侧位
□
腰椎CT+三维重建
□
腰椎MRI（根据情况）
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出院医嘱：
□
明日出院
□
出院带药：钙剂、神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素（根据情况）
□
嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）
□
一月后门诊复查
□
如有不适，随时来诊
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主要护理工作
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□
观察患者情况
□
术后心理与生活护理
□
指导患者术后功能锻炼
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□
指导患者办理出院手续
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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