甲癣临床路径

甲癣临床路径

（2016年版）

一、甲癣临床路径标准门诊流程

（一）适用对象

第一诊断为甲癣（ICD–10：B35.100）。

（二）诊断依据

    根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）（中华皮肤科杂志,2015,26（9）:449–52）。

1.临床表现：患者甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等；

2.临床可分为远端（侧缘）甲下型、近端甲下型、浅表白色型、甲内型、全甲破坏型等五种类型；

3. 真菌镜检和/或培养阳性。

4. 排除其他原因导致的甲病。

（三）治疗方案的选择

根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）（中华皮肤科杂志,2015,26（9）:449–52）。

1. 系统用药  适用于甲母质受累的DLSO、PSO和TDO等严重的甲真菌病。年老体弱者和肝肾功能严重受累者应慎用。

    （1）特比萘芬：采用连续疗法，剂量为250mg/d，疗程指甲癣6周，趾甲真菌病12周。

    （2）伊曲康唑：采用冲击疗法，每月第1周服药，400mg/d（分2次口服，与饭同服），疗程指甲癣2～3个冲击，趾甲癣为3～4个冲击。

（3）氟康唑：采用间歇冲击疗法，每周150mg～300 mg，连用3～9个月。

2.局部用药：适用于SWO及未累及甲母质的DLSO等早期和轻型损害，还可作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。要包括外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂等。由于甲的特殊结构，大多数药物难于渗透入甲板，无法发挥其抑菌或杀菌活性。需要较长疗程，指甲真菌病至少需6个月，趾甲真菌病需9～12个月。

3. 化学拔甲：通过外用角质剥脱性药物来剥除甲板。目前主要是高浓度尿素软膏（40%）。

  4. 联合治疗：适用于重症甲真菌病和单用一种治疗失败的病例。口服药物联合外用药物是目前最常用的联合治疗组合，目标是达到最佳疗效，降低不良反应。

（四）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICDB35.100甲癣疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）检查项目

1.必需的检查项目：真菌镜检；

2.根据患者病情可选择的检查项目：真菌培养、真菌药敏试验、细菌培养及药敏试验、局部X线和超声检查及组织病理学检查。

（六）药物的选择与治疗疗程

1. 局部药物 应用指证为远端受损甲板<50%；无甲母质受累；受累指趾甲数目<4个；不能耐受口服药物治疗的患者。目前主要有5%阿莫罗芬甲搽剂，每周1次或2次外用，连续48周。还可外用其他唑类、丙烯胺类及角质剥脱类药物。

    2. 系统药物  除适于外用药物治疗以外的各种临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。

    （1）特比萘芬：采用连续疗法，成人剂量250mg，每日1次；疗程指甲真菌病为6周，趾甲真菌病为12周。

    （2）伊曲康唑：采用冲击疗法，成人剂量200mg，每日2次，脂餐后即服或餐时服用，连服1周，停药3周，为一个冲击治疗。疗程指甲真菌病2～3个冲击，趾甲真菌病3～4个冲击。

（3）氟康唑：每周一次，剂量150mg、300mg或450mg，疗程3～9个月。

（七）治疗后复查的检查项目

（1）仅外用药物时：真菌镜检、真菌培养（必要时）；

（2）系统药物治疗时：真菌镜检、真菌培养（必要时）、血常规、肝肾功能。

（八）治愈标准

（1）甲板损害消退，或仅有甲板远端轻度异常（<甲板1/10）。

（2）连续两次真菌镜检阴性，或连续两次真菌镜检阴性和真菌培养阴性。

（九）变异及原因分析

伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，如合并感染（甲沟炎等），需进一步诊断及治疗，可能延长治疗时间或转至其他相应科室诊治或住院治疗。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、甲癣临床路径表单

适用对象：第一诊断为甲癣（ICD–10：B35.100）

患者姓名：性别：年龄：  门诊号：

初诊日期：年月日 第一次复诊日期：年月日

第二次复诊日期：年月日   第三次复诊日期：年月日

第四次复诊日期：年月日   第五次复诊日期：年月日

第六次复诊日期：年月日  

标准门诊治疗周数   12～24 周，观察至28周或更长

时间	门诊第  1天	门诊第2～4周
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊初诊病历 □ 完成初步的病情评估 □ 真菌镜检 □ 真菌培养(必要时) □ 真菌药敏试验（必要时） □ 细菌培养及药敏（考虑继发细菌感染时） □ 甲组织病理检查（必要时） □ 其他需要的辅助检查（必要时）	□ 询问病情及体格检查 □ 完成病情评估 □ 了解药物不良反应
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 外用药物治疗 □ 系统药物治疗 □ 抗生素治疗（继发细菌感染时） □ 联合治疗	门诊医嘱： □ 外用药物治疗 □ 系统药物治疗 □ 抗生素治疗（必要时） □ 联合治疗
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

时间	门诊第5～8周	门诊第9～16周
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病情评估 □ 了解药物不良反应 □ 真菌镜检(必要时) □ 真菌培养(必要时) □ 真菌药敏试验（必要时） □ 细菌培养及药敏（必要时） □ 其他需要的辅助检查（必要时）	□ 询问病情及体格检查 □ 完成病情评估 □ 了解药物不良反应 □ 真菌镜检 □ 真菌培养(必要时) □ 真菌药敏试验（必要时） □ 细菌培养及药敏 （必要时） □ 其他需要的辅助检查（必要时）
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 外用药物治疗 □ 系统药物治疗 □ 抗生素治疗（继发细菌感染时） □ 联合治疗	门诊医嘱： □ 外用药物治疗 □ 系统药物治疗（必要时） □ 抗生素治疗（必要时） □ 联合治疗
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

时间	门诊第17～24周	门诊第25～28周
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病情评估 □ 真菌镜检 □ 真菌培养(必要时) □ 真菌药敏试验（必要时） □ 细菌培养及药敏 （必要时） □ 其他需要的辅助检查（必要时）	□ 患者随访 □ 询问病情和体格检查 □ 完成病情评估 □ 复查真菌镜检 （必要时） □  判定是否治愈
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 外用药物治疗 □ 系统药物治疗 （必要时） □ 抗生素治疗（继发细菌感染时） □ 联合治疗	门诊医嘱： □ 继续观察（已治愈）   □ 外用药物治疗（未愈） □ 系统药物治疗 （未愈） □ 联合治疗 （未愈） □  血常规、肝肾功能（系统药物治疗）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名