|
病例概述： 李女士，56 岁，体型较瘦，患 2 型糖尿病 10 余年，患病早期口服降糖药血糖控制良好，但没过多久，就开始强制应用胰岛素治疗。和她一起开始胰岛素治疗的病友，血糖均控制良好，唯独她最近两年的血糖控制不佳，血糖忽高忽低，像坐「过山车」。有时稍微多吃一两口饭，血糖就从餐前的 8 mmol/L 左右升高到餐后 2 小时的 18-20 mmol/L 。有时因为血糖高，多打 2 个单位胰岛素，血糖又会降到 2-3 mmol/L。李女士曾多次出现低血糖症状，一个礼拜前还曾因低血糖昏迷被送进医院，因此她感到郁闷又痛苦，不知如何是好。 其实像李女士的这种情况，就是我们所说的「脆性糖尿病」，即血糖经不起风吹草动，很脆弱，稍有些身体或治疗上变化，血糖就会出现大的波动。 何为「脆性糖尿病」？ 「脆性糖尿病」是指病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制的糖尿病，又称为「不稳定型糖尿病」，多见于 1 型糖尿病中。事实上，「脆性糖尿病」也可见于某些胰岛功能近乎衰竭的 2 型糖尿病晚期患者，如上述病例中李女士的情况。因患者的胰岛功能几乎完全衰竭，其血糖完全依赖于外源性胰岛素调节，而外源性胰岛素在药代动力学以及血糖调控方面与人体自身的胰岛素分泌调控存在一定区别，因此易造成血糖忽高忽低、大幅波动的现象。 「脆性糖尿病」并不是糖尿病的一个新类型，而是根据其临床特点来命名的一类疾病，它具有血糖波动大、血糖不易控制、易发生酮症酸中毒及低血糖两极分化的特点。在临床工作中，如何判断患者是否有脆性糖尿病呢？除了表现为血糖波动大,、较易出现低血糖外，通常脆性糖尿病有三个临床特点： 1. 患者通常体型比较消瘦，胰岛功能极差或接近衰竭； 2. 患者病情极不稳定，即使是在饮食量、运动量和胰岛素剂量几乎恒定不变的情况下，血糖也会出现莫名的显著波动，特别容易发生低血糖、酮症酸中毒，甚至昏迷； 3. 对胰岛素注射剂量的调节十分敏感。当血糖升高时，稍微增加胰岛素注射剂量（例如 2 个单位）就可能会发生低血糖，而当血糖下降时，稍微减少胰岛素剂量，血糖又会明显升高； 脆性糖尿病最大的危害是易发生严重甚至是不可逆的低血糖昏迷，导致中枢神经系统损伤，脑组织坏死，影响智力甚至危及生命，还可能诱发心律失常、心绞痛、心肌梗塞以及脑血管意外等并发症。一次严重的低血糖就可能会使前期血糖控制带来的益处前功尽弃。 有临床研究显示，频繁的血糖波动能够加速糖尿病患者血管硬化及微血管病变、神经病变的风险，并增加糖尿病患者心血管事件的发生率和死亡率。脆性糖尿病血糖波动如「过山车」，那么我们该如何把剧烈的「过山车」变成平稳的「和谐号」呢？ 脆性糖尿病患者主要依靠胰岛素来控制血糖，一般可采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素 (或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素 (或超长效胰岛素类似物)。 与每日 1－2 次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对于减少血糖波动的效果更好；另外，有条件者可佩戴胰岛素泵，通过精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近于生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到相对平稳的控制。 鉴于脆性糖尿病的临床特点，除了遵循上述原则外，在治疗中应注意以下几点： 1. 血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的血糖极不稳定，低血糖风险极高，因此对此类患者血糖控制的标准不宜太严，空腹血糖一般控制在 8.0-10.0 mmol/L 左右, 餐后 2 小时血糖不超过 13.0-14.0 mmol/L 即可, 以避免发生严重低血糖； 2. 胰岛素调整幅度不宜过大，以「微调」为宜。脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，就会引起血糖的显著变化，因此对胰岛素剂量的调节应谨慎，每次调整幅度不宜太大，以免发生低血糖或血糖的大幅波动； 3. 在用口服降糖药作为「脆性糖尿病」的辅助治疗时，可考虑加用二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂，对于减少血糖波动有一定的帮助。但不要选用胰岛素促泌剂，因为此类患者本来胰岛功能就较差，促泌剂效果不但不好且会加速其胰岛功能衰竭； 4. 应尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制； 5. 规律的生活方式。脆性糖尿病患者尤其要重视规律的生活方式，做到饮食定时定量、少食多餐，固定每天的运动时间及运动量； 6. 稳定情绪。情绪对脆性糖尿病人的血糖有很大影响，情绪变化可以引起血糖波动，血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。因此调整心态，调畅情志，避免情绪波动，保持良好睡眠，也是确保血糖平稳的前提； 7. 加强监测。患者最好自备血糖仪，常规监测和特定监测相结合。常规监测包括：早餐前（空腹）、早餐后 2 小时、午餐后 2 小时、晚餐后 2 小时、睡前，必要时加测夜间 2～3 点的血糖。特定监测包括：运动前、运动后半小时、任何感觉不适之时及特定的餐间加餐（宜加各种水果、坚果) 前后。 游乐场上的「过山车」让人兴奋又刺激，但血糖的「过山车」万万使不得。希望临床医生在处理「脆性糖尿病」患者时，谨慎调整胰岛素剂量，稳定患者情绪，加强患者血糖监测，尽可能多地摸索血糖波动的原因及规律，对患者血糖的控制目标不苛求，制定个体化治疗方案，使血糖乘上平稳的「和谐号」列车，提高患者的生活质量。 |
|
|
