肛瘘临床路径

肛瘘临床路径

  （2016年版）

 

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肛瘘（ICD-10：K60.301）,行肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性期可发热。

2.体格检查：体温、脉搏、肛周及会阴部查体、直肠指诊。

3.实验室检查：血常规、分泌物培养

4.辅助检查：肛周彩超、直肠腔内彩超，必要时瘘管造影，盆腔CT、盆腔MRI.

5.鉴别诊断：肛周皮脂腺感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10： K60.301疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；

（2）凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；

（3）心电图；

（4）胸片；

（5）肛周彩超。

2.根据患者病情进行的检查项目

盆腔CT、盆腔MRI、心脏彩超等。

（六）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.对于手术风险较大者（高龄、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：建议使用第二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全、有胃肠道疾病史者慎用；

使用本药前须进行皮试。

（2）若头孢类药物过敏，可替代应用其他种类抗生素

（八）手术日为住院第2天。

1.麻醉方式：局部麻醉、连续硬膜外麻醉、联合麻醉和全麻。

2.手术方式：肛瘘挂线术、肛瘘切除术、肛瘘切开术。

3.病理：术后标本送病理检查。

4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤5天。

1.连续硬膜外麻醉、联合麻醉和全麻患者，术后回病房平卧6小时后可进流食，继续补液抗感染治疗；局麻患者术后即可进食，半小时后可下床活动。

2.术后逐步恢复正常进食。

3.术后用药：局部用药（栓剂、膏剂、洗剂）；应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物抗感染3-5天，可根据具体情况决定抗菌药物使用频率及使用时间。

4.术后每天换药1-2次，创面较深时，放置纱条引流并保持引流通畅。同时辅助以切口理疗（中药泡洗等）。

5.术后复查血常规。

6、术后异常反应处理：

（1）疼痛处理：酌情选用镇静、镇痛药物、患者自控镇痛泵等；

（2）术后尿潴留的预防及处理：控制输液速度及输液量，理疗，导尿等；

（3）切口渗血处理：换药、出血点压迫、使用止血剂；

（4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；

（5）创面水肿：使用局部或全身消肿药物；

（6）术后继发大出血处理。

（7）其他情况处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，正常流食或半流质饮食，排便通畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院的并发症或合并症。

2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿及出血。

（十一）变异及原因分析。

1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血，下肢静脉血栓等其他严重并发症时，导致住院时间延长及费用增加；

2.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

  二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断____肛瘘___（ICD-10：K60.301）；行_肛瘘挂线术/肛瘘肛瘘切除术/肛瘘切开术（ICD:49.73002/49.12002/49.11004）

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期: 年月日  出院日期:年月日  标准住院日:6天

时间	住院第１天	住院第２天	住院第３天
诊 疗 工 作	□  病史询问，体格检查 □  完善病例 □  完善相关检查 □  上级医师查看患者，制定治疗方案 □  医患沟通，签署手术同意书，通知手术室 □  完成术前辅助检查 □  完成术前小结	□  完成手术治疗并24小时内完成手术记录及术后首次病程 □  观察生命体征及创面渗血情况 □  评估疼痛程度 □  了解术后排尿情况，必要时导尿	□  消炎 □  消肿 □  切口换药 □  肛门部理疗
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  肛肠科护理常规 □  二级护理 □  半流食 □  自主体位 □  生命体征检测   临时医嘱： □  血常规、血型 □  凝血 □  病房生化 □  乙肝五项、感染疾病筛查 □  心电图 □  胸片 □  必要时盆腔MRI及直肠镜检查 □  手术名称（肛瘘挂线术或肛瘘切开术或肛瘘切除术） □  术前准备（肠道准备、备皮、佩戴腕带）	长期医嘱： □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  全流食 □  自主体位   临时医嘱： □  心电监护 □  氧气吸入 □  血压、脉搏检测 □  消炎、消肿、补液治疗	长期医嘱： □  术后护理常规 □  二级护理 □  全流食 □  自主体位 临时医嘱： □  切口换药 □  肛门部理疗
护理工作	□  登记患者基本信息 □  辅助完善术前准备 □  宣教 □  心里疏导	□  静脉输液 □  观察创面渗出及渗血情况 □  宣教 □  心里疏导	□  静脉输液 □  宣教 □  心里疏导
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士 签名
医师 签名

 

 

时间	住院第__2__天（手术日） 术前术后		住院第_3__天 （手术后第1天）
诊 疗 工 作	□  完善术前准备 □  上级医师查房 □  完成手术治疗	□  书写手术记录 □  书写术后病程记录 □  观察生命体征 □  评估疼痛程度	□  医师查房及病程记录 □  观察术后生命体征 □  观察手术切口情况 □  评估疼痛程度
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  肛肠科护理常规 □  二级护理 □  禁食水   临时医嘱： □  口服其他内科疾病用药	长期医嘱： □  停术前长期医嘱 □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  禁食水6小时后改全流食 □  平卧6小时后改自主体位 □  必要时保留导尿 □  口服润肠通便药物、消肿止痛药物 临时医嘱： □  静脉输液（消炎、消肿药物等） □  其他内科疾病用药	长期医嘱： □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  消炎、消肿治疗 □  注意切口疼痛及渗出 □  必要时口服通便药物 □  口服消肿药物     临时医嘱： □  静脉输液（消炎、消肿药物等） □  其他内科疾病用药
护理工作	□  交接病人 □  输液治疗 □  观察创面渗出情况 □  术后饮食指导 □  健康咨询	□  输液治疗 □  观察患者一般情况，创面渗出及渗血情况 □  饮食指导	□  输液治疗 □  观察创面渗出及渗血情况 □  饮食指导
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

时间	住院第4__天 （术后第2天）	住院第_5_天 （术后第3天）	住院第_6_天 （术后第4天）
诊 疗 工 作	□  书写病程记录 上级医师查房记录 □  观察患者切口情况，疼痛情况，切口有无渗血 □  切口换药及理疗	□  书写病程记录 □  观察患者切口情况，疼痛情况，切口有无渗血 □  切口换药及理疗	□  书写病程记录 □  观察患者切口情况，疼痛情况，切口有无渗血 □  切口换药及理疗
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  半流食或低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □  使用抗菌药物 □  口服对症治疗药物 □  切口换药   临时医嘱： □  适当补液 □  创面渗血较多时使用止血药	长期医嘱： □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  半流食或低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □  使用抗菌药物 □  口服对症治疗药物 □  切口换药   临时医嘱： □  适当补液 □  创面渗血较多时使	长期医嘱： □  肛肠科术后护理常规 □  二级护理 □  半流食或低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □  使用抗菌药物 □  口服对症治疗药物 □  切口换药   临时医嘱： □  适当补液 □  复查血常规 □  创面渗血较多时使用止血药物
护理工作	□  输液治疗 □  观察创面渗出及渗血情况 □  饮食指导	□  输液治疗 □  观察创面渗出及渗血情况 □  饮食指导	□  输液治疗 □  观察创面渗出及渗血情况 □  饮食指导
变异	□无□有，原因：	□无□有，原因：	□无□有，原因：
护士 签名
医师 签名