贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径

（2011年版）

 

一、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）。

行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3:42.9204）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.症状：吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。

2.体征：可无特殊体征或有营养不良的体征。

3.辅助检查：食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，胃镜检查除外食管下段、贲门部其他病变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南–消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年11月第2版）。

1.一般治疗：改变进食方式，包括流食/半流食、缓慢进食等。

2.药物治疗：钙离子拮抗剂、硝酸盐制剂等。

3.内镜下扩张或肉毒杆菌毒素局部注射。

4.以上治疗无效者，可考虑其他治疗（外科等）。

（四）标准住院日为6–7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K22.0贲门失弛缓症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）血生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血时间和活动度；

（3）感染性疾病筛查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；

（4）胸片、心电图、腹部超声检查；

（5）食管造影或上消化道造影、食管压力测定、胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）胃镜检查时如遇可疑病变，应作活检送病理学检查，以除外食管下段、贲门部其他病变，特别是恶性病变；

（2）胸腹CT。

以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。

（七）治疗方案和药物选择。

1.必要时术前需纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，并给予一定肠外营养支持治疗。

2.术前内镜显示合并食管炎患者给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂，修复食管粘膜，减低术后穿孔、出血和感染风险。

3.术后给予抑酸剂（PPI/H2受体拮抗剂）及粘膜保护剂。

4.抗生素（必要时）。

（八）出院标准。

1.诊断已明确。

2.治疗后症状减轻。

（九）变异及原因分析。

1.食管造影或上消化道造影、胃镜检查提示其他病变，如肿瘤等，不进入本路径。

2.“必需的检查项目”中食管造影或上消化道造影、食管压力测定或胃镜检查，如安排在住院后完成，住院时间可在此路径的基础上延长住院时间2天。

3.伴明显营养不良、年老患者以及曾经接受过介入或手术治疗的贲门失弛缓症患者，需延长住院时间，全面检查评估食管、贲门解剖功能，适当改善营养状况，建议不进入本路径。

4.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术合并食管贲门出血、穿孔等风险大。出现以上并发症后，进入相应的临床路径处理。

5.贲门失弛缓症经内镜下气囊扩张和肉毒杆菌毒素治疗无效者，可重复食管压力测定，分析治疗无效的原因，制定严格的内科保守治疗方案，必要时考虑其他治疗，不进入或退出本路径。

二、贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.0）              

          行内镜下气囊扩张术（ICD-9-CM-3: 42.9204）

患者姓名：          性别：         年龄：     门诊号：         住院号：            

住院日期：     年    月    日  出院日期：     年    月    日 标准住院日：6–7天

日期	住院第1天
主 要 诊 疗 工 作	□ 采集病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排化验检查
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、盐水清洗食管 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药   临时医嘱： □ 静脉输液：纠正电解质、酸碱平衡紊乱，营养支持（必要时） □ 血、尿常规、大便常规+潜血、感染指标、肝功能、肾功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖） □ 胸片、心电图、腹部超声
主要 护理 工作	□ 入院宣教（环境、设施、人员等） □ 入院护理评估：二级护理 □ 注意事项（调整饮食，抬高床头，睡前3小时不进食）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1． 2．
护士 签名
医师 签名

 

 

日期	住院第2天	住院第3天
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房，完成上级医师查房记录 □ 完善生化检查及心电图 □ 完善有关检查项目（包括术前感染筛查项目）向患者及家属交代病情，签署内镜下治疗知情同意书	□ 完成三级医生查房记录 □ 内镜下治疗 □ 术后密切监测并发症 □ 完成术后病程记录 □ 进一步完善相关检查
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 流食/半流食 □ 如存在食管潴留，需要禁食、必要时留胃管、   盐水清洗食管 □ 明日早禁食水 □ 其他（视基础疾病而定） □ 患者既往基础用药   临时医嘱： □ 明日行内镜下治疗 □ 对合并食管炎者给予抑酸剂及粘膜保护剂 □ 食管压力测定（必要时） □ 上消化道造影 □ 胸片、腹部超声（必要时） □ 內镜下超声（必要时）	长期医嘱： □ 内科特级/一级护理常规 □ 内镜下扩张术后禁食水24小时密切观察情变化，尤其是有无食管穿孔、出血并发症 □ 如无穿孔并发症，口服硫糖铝或其他粘膜保护剂1周   临时医嘱： □ 术后静脉输液，使用抑酸剂 □ 如无穿孔、出血等并发症，术后4小时可进流食、半流食 □ 抗生素（必要时）
主要 护理 工作	□ 注意事项，进少量清流食	□ 内科特级/一级护理常规 □ 注意事项，观察进食情况 □ 观察并发症
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1． 2．	□无  □有，原因： 1． 2．
护士 签名
医师 签名

 

 

日期	住院第4–5天	住院第6–7天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 观察疗效 □ 密切监测并发症 □ 完成病程记录	□ 继续观察疗效 □ 上级医师查房，决定是否可以出院。拟定出院后门诊随诊计划、出院后注意事项 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科二级护理常规 □ 半流食或普食 □ 患者既往基础用药 □ 抑酸剂和粘膜保护剂   临时医嘱：	长期医嘱： □ 内科三级护理常规 □ 普食 □ 患者既往基础用药 □ 继续口服抑酸剂和粘膜保护剂   临时医嘱： □ 今日出院
主要 护理 工作	□ 常规护理 □ 观察进食情况	□ 常规护理 □ 观察进食情况 □ 出院医嘱：出院后饮食注意事宜
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1． 2．	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名