上消化道出血临床路径

上消化道出血临床路径

（2011年版）

 

一、上消化道出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。

（二）诊断依据。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。

3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.维持生命体征平稳，必要时输血。

2.应用各种止血药物、抑酸药物。

3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

（四）标准住院日为3–4日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病编码。

2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；

（3）胸片、心电图、腹部超声；

（4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；

（２）DIC相关检查；

（３）超声心动图。

（七）治疗方案与药物选择。

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

2.建立快速静脉通道，补充血容量。

3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。        

4.输血指征：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。

（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。

5.抑酸药物：

（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H₂受体拮抗剂(H₂RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。

6.生长抑素和垂体后叶素：必要时选用。

7.必要时可以选用止血药。

8.内镜检查：

（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。

（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

（八）出院标准。

经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。

1.生命体征平稳，尿量正常。

2.恢复饮食，无再出血表现。

（九）变异及原因分析。

1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。

2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。

二、上消化道出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）

患者姓名：         性别：      年龄：        门诊号：         住院号：                    

住院日期：    年   月   日     出院日期：    年   月   日   标准住院日：3–4日

日期	住院第1天	住院第2天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 安排入院常规检查 □ 上级医师查房及病情评估 □ 根据病情决定是否输血 □ 签署输血、内镜和抢救同意书 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程	□ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 根据病情决定是否输血 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 完成内镜检查，必要时内镜下止血 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重/病危 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 生长抑素/垂体后叶素（必要时） □ 抗生素（必要时） □ 止血药（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 监测中心静脉压（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标） □ 胸片、心电图、腹部超声 □ 胃镜检查前感染筛查项目 □ 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 □ 血气分析 □ 吸氧（必要时）	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 禁食水，记出入量 □ 静脉输液（方案视患者情况而定） □ 静脉抑酸药 临时医嘱： □ 抗生素（必要时） □ 止血药（必要时） □ 吸氧（必要时） □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。 □ 输血医嘱（必要时） □ 保留胃管记量（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 监测中心静脉（必要时） □ 胃镜检查，必要时内镜下止血
主要 护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估	□ 宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

日期	住院第3–4天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 □ 观察有无胃镜检查并发症 □ 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案 □ 住院医师完成病程记录 □ 决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □ 继续监测重要脏器功能 □ 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 内科护理常规 □ 一级/特级护理 □ 病重 □ 静脉抑酸药 □ 既往用药 □ 开始进流食（出血已止者） □ 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）   临时医嘱： □ 针对上消化道出血的病因治疗（必要时） □ 止血药（必要时） □ 抗生素（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 血常规、肝肾功、电解质 □ 记24小时出入量 □ 上腹部CT（必要时） □ 吸氧（必要时）
主要 护理 工作	□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者饮食
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名