免疫性血小板减少性紫癜临床路径

免疫性血小板减少性紫癜临床路径

（2010年版）

 

一、免疫性血小板减少性紫癜临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为免疫性血小板减少性紫癜(ITP)（ICD–10：D69.402）。

患者年龄在1个月至16岁之间且为免疫性（原发性）。

（二）诊断依据。

根据《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版）、《美国血液学会关于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):3–40）、《临床诊疗指南–小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年，第一版）、《国际工作组关于成人和儿童免疫性血小板减少性紫癜名词学、定义和诊疗原则》（Blood,2009，113(11):2386–2393）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。

1.病史。

2.多次检查血常规（包括血涂片），除血小板计数减少外，无其他血细胞数量和形态的改变。

3.除出血表现外，常无淋巴结肿大，约10%的患儿有轻度脾肿大。

4.排除引起血小板减少的其他原因（骨穿等检查）。

（三）治疗方案的选择。

根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《美国血液学会关于ITP的指南》（Blood,1996，88(1):3–40）、《国际工作组关于成人和儿童免疫性血小板减少性紫癜名词学、定义和诊疗原则》（Blood,2009，113(11):2386–2393）、《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.一般治疗：禁用阿司匹林等影响血小板功能的药物，防止外伤，暂时不进行疫苗接种，避免肌肉注射。

2糖皮质激素作为首选治疗：可常规剂量或短疗程大剂量给药。

3.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术者。

（1）静脉输注丙种球蛋白。

（2）输注血小板。

（四）标准住院日为14天内。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：D69.402免疫性血小板减少性紫癜疾病编码，且1月≤年龄<18岁。

2.血液检查指标符合需要住院指征：血小板数≤30×10⁹/L，或伴有广泛皮肤、粘膜出血，或有脏器出血倾向。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查需2–3天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规（包括网织红细胞计数）、尿常规、大便常规+隐血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、血沉、血涂片、血型、自身免疫疾病筛查、血小板相关抗体、免疫球蛋白水平测定。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）感染相关病原检查（如CMV等）；

（2）相关影像学检查；

（3）抗人球蛋白试验；

（4）骨髓形态学检查。

（七）治疗开始于诊断第1天。

（八）选择用药。

1.糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

（1）常规剂量：泼尼松1–4mg/(Kg·d)，分次口服，用药1–4周后，逐渐减停。

（2）短疗程大剂量给药：地塞米松0.5–1mg/(Kg·d)，（最大量﹤40mg）x4天/疗程，14–28天一个疗程，共4–6个疗程；甲基泼尼松龙15–30mg/(Kg·d)，×3–5天后，减量，21天内减停。

2.急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确脏器出血；需要紧急手术者。

（1）静脉输注丙种球蛋白：2g/Kg，分1–5天用。

（2）输注血小板。

（九）出院标准。

不输血小板情况下，血小板>30×10⁹/L，持续3天以上且无明显出血。

（十）变异及原因分析。

（1）经治疗后，血小板仍持续低于30×10⁹/L并大于2周，则退出该路径。

（2）经治疗，仍出现颅内出血等危及生命的并发症，则退出该路径。

（3）最终诊断为继发性免疫性血小板减少性紫癜，则退出该路径。

 

 

 

 

 

 

二、免疫性血小板减少性紫癜临床路径表单

适用对象：第一诊断为免疫性血小板减少性紫癜（ICD-10：D69.402 ）

患者姓名：          性别：    年龄：     门诊号：      住院号：       

住院日期：     年  月  日  出院日期：     年  月   日  标准住院日：14 天内

时间	住院第1天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房，初步确定诊断 □ 对症支持及各项治疗 □ 向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书（必要时） □ 患者家属签署输血知情同意书、骨穿同意书（必要时）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 血液病护理常规 □ 一级护理 □ 根据病情禁食、流质、软食或普食 □ 视病情通知病重或病危 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规（包括网织红细胞计数）、尿常规、大便常规＋隐血 □ 肝肾功能、电解质、血沉、凝血功能、血涂片、血型、输血前检查、自身免疫疾病筛查、血小板相关抗体检查、免疫球蛋白水平测定 □ 抗人球蛋白试验（必要时） □ 胸片、腹部B超、头颅CT等影像学检查（必要时） □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 其他医嘱
主要护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教
病情变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

时间	住院第2天	住院第3-13天	出院日
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 完成入院各项辅助检查 □ 继续各项治疗 □ 完成相关科室会诊（必要时） □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项	□ 上级医师查房 □ 复查血常规 □ 观察血小板变化 □ 根据体检、骨髓检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他疾病 □ 开始治疗 □ 保护重要脏器功能 □ 注意观察皮质激素的副作用，并对症处理 □ 完成病程记录	□ 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项，如：用药方法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 患者既往用药 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 血常规 □ 骨穿及骨髓形态学（必要时） □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 其他医嘱	长期医嘱（视情况可第二天起开始治疗）： □ 糖皮质激素 □ 重要脏器保护：抑酸、补钙等 □ 其他医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 输静脉丙种球蛋白或血小板（有指征且有供应时） □ 对症支持 □ 其他医嘱	出院医嘱： □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血常规
主要护理 工作	□ 观察患者病情变化	□ 观察患者病情变化	□ 指导患者办理出院手续
病情变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名