探析“瞑眩”典型病案

探析“瞑眩”典型病案

《尚书 ·说命上》 曰 : “若药弗瞑眩， 厥疾弗瘳。 ” 大意是指服药后若没有发生瞑眩反应， 则疾病难以 治愈。考瞑眩一词 ， 《说文》 曰 : “瞑， 翕目也 。 ” “眩， 目无常主也” 。瞑眩的本义是指疾病过程中所出现 的头昏目眩、 眼睛不能睁开的临床症状。唐 · 孔颖达 疏 : “瞑眩者， 令人愤闷之意也。 ” 又引晋·郭璞云: “瞑眩亦通语也。然则药之攻病， 先使人瞑眩愤乱， 病乃得瘳。 ” 瞑眩的词意逐渐被引申为治疗过程中 的一种药物反应现象， 并且预示着疾病向好的方面 转化。日本古方派著名代表人物汤本求真在《皇汉 医学》 中指出 : “瞑眩者， 不过为药剂之反应现象， 其 症状为一时性， 片刻后此等症状固即消灭， 而本病亦 脱然痊愈矣。 ” 有学者定义瞑眩的概念为: 在采用各 种疗法的治疗过程中， 所出现的一时性、 没有预料到 的各种不快症状， 随此之后出现主体疾病的好转或 痊愈者， 即为瞑眩。这是一种和药物中毒或副作用 等所不同的反应现象 ［1 ］ 。瞑眩不仅是药物的反应 现象， 而是包括汤液、 针灸等各个治疗领域在内的治 疗过程中的一种反应现象。 1 瞑眩的特点 1. 1 突发性和短暂性 从 《伤寒论》 中诸条文对瞑眩的描述可知瞑眩 发生时多具有突然性和短暂性的特点， 来疾去速， 症 状很快消失， 仅有少数可达数日以上 ［2 ］ 。《伤寒论》 174 条论述桂枝附子汤去桂加白术汤中提到 : “初 一服， 其人身如痹， 半日许复服之， 三服都尽， 其人如 冒状， 勿怪， 此以附子、 术并走皮内， 逐水气未得除， 故使之耳。 ” 1. 2 表现多样性 瞑眩的表现多种多样， 绝大多数不可预知。 《伤寒论》 中有 20 余条有关瞑眩的记载， 症状表现 各不相同， 如烦、 目瞑、 眩冒、 郁冒、 衄血、 下利、 汗出、 战汗、 身如痹、 躁烦不知痛处、 奄然发狂等。其中 《伤寒论》 第 46 条曰 : “太阳病， 脉浮紧， 无汗， 发热， 身疼痛， 八九日不解， 表证仍在， 此当发其汗。服药 已， 微除， 其人发烦， 目瞑， 剧者必衄， 衄乃解。所以 然者， 阳气重故也。 ” 条文中服药后“发烦目瞑” 正是 瞑眩之表现。探其原因太阳伤寒八九日时， 脏腑经 络气机阻滞， 邪无出路， 服麻黄汤之后， 人体正气突 然得到有力药剂之援助， 奋起抗邪， 因此出现“发烦 目瞑” 的反应现象 ［3 ］ 。其他还有本为止痛， 服药后 反而痛剧， 数日后豁然清爽的; 或本欲降逆止呕， 服 药后呕吐更甚， 须臾吐止， 欣然进食的; 或令病人服 大承气汤后不下反得利尿而愈 ［2 ］ 。上述瞑眩反应 皆是因得药物之助而发生的， 然而不经服药疾病自 愈时也会出现瞑眩反应。这种自愈瞑眩分为邪有出 路为主和正气得复为主两类。如《伤寒论》 第 47 条 : “太阳病， 脉浮紧， 发热， 身无汗， 自衄者， 愈。 ” 第 93 条 : “太阳病， 先下而不愈， 因复发汗， 以此表里俱 虚， 其人因致冒， 冒家汗出自愈。所以然者， 汗出表 和故也。里未和， 然后复下之。 ” 此处“自衄者愈” 和 “汗出自愈” 皆属于自愈瞑眩， 说明疾病到某一特定 阶段会出现自动向愈的趋势， 而自愈中的瞑眩现象 是一种特殊的形式。医者应审察病机， 勿失其宜， 因 势利导， 促其阴阳自和， 从而帮助患者实现“阴平阳 秘” 的平衡状态， 达到治疗的预期目标 ［4 ］ 。 1. 3 预示疾病的向愈 瞑眩现象发生后， 其病均能迅速好转或快速痊 愈。岳美中在上世纪就曾颇有见地的指出 : “深痼 之疾， 服药中病则瞑眩， 瞑眩愈剧， 奏效愈宏。 ” 正如 《伤寒论》 192 条云 : “阳明病， 初欲食， 小便反不利， 大便自调， 其人骨节疼， 翕翕如有热状， 奄然发狂， 濈 然汗出而解者， 此水不胜谷气， 与汗共并， 脉紧则 愈。 ” 此处 “奄然发狂” 即属于瞑眩现象。给邪气以出路是中医治病时顺应病势、 抗邪外出的方式和途 径， 亦是疾病向愈的保证。本条即是机体待到胃气 强盛时， 正能胜邪， 一方面出现短暂的“奄然发狂” 现象， 一方面顺势通过出汗的方法驱邪外出， 使疾病 自愈。 2 瞑眩的机理 瞑眩虽是一种治疗有效的反应， 但其发生难以 预测， 与个体体质差异、 病性、 病位、 处方用药、 服药 方法、 对药物敏感性等因素密切相关， 故对瞑眩发生 的机理认识各有不同。清·莫文泉认为瞑眩是“病 被药攻， 拒之使然” ; 周慎斋称作“邪寻出路” 所致， 承忠委 ［5 ］ 认为瞑眩现象是药与证符， 剂量恰到好 处， 而且机体正气未衰， 有足够的抗邪能力， 加之机 体对药物又十分敏感等多种因素造成的。日本著名 医家汤本求真则指出， 瞑眩反应发生的原因是在邪 正相持过程中， 正气突然“藉有力药剂之援助， 奋然 蹶起， 而欲驱逐病毒作用之反照也” 。高飞也认为， 瞑眩现象是在疾病邪正相争过程中药循捷径而奏效 的表现， 其原因一是药证相合， 正气必得药力所扶与 邪剧争， 出现一时性症状增剧现象; 二是病邪为药力 所攻， 无处容身， 夺径外遁的表现。总之瞑眩是人体 或借助于自身正气的恢复或借助于药力， 背水一战， 正气振奋和病邪速溃的的结果 ［6 ］ 。 3 瞑眩与药物毒副作用的区别 瞑眩现象临床并不多见， 瞑眩的发生也很难预 料， 又恰似疾病加剧或药物反应， 故往往会使病人惶 恐误解， 没有经验的医生也多以为药不对症， 急忙改 弦易辙， 换方易药。由于瞑眩发生时常给人以一时 性恶化的印象， 故还需与药物的毒副反应和治疗上 的失误鉴别开来。通常瞑眩发生时， 其症状加剧只 不过是一时性的， 多数都在短时间内自然平息， 反应 之后疾病迅速减轻或痊愈。如果继续服药， 则病势 更加好转。此外病人本身的痛苦程度也往往与反应 不成正比， 通常反应较重， 而痛苦却相对较轻， 有时 病人反而有舒畅之感 ［2 ］ 。药物中瞑眩反应的发生 率与所用方药及所患疾病有很大关系， 附子、 乌头、 桂枝、 干姜、 柴胡、 麻黄、 川椒等药物出现瞑眩反应几 率较高 。《伤寒论》 174 条论述桂枝附子汤去桂枝加 白术汤提到 : “初一服其人身如痹， 半日许复服之， 三服都尽， 其人如冒状， 勿怪。此以附子、 术并走皮 内， 逐水气未得除， 故使之耳 。 ” 《金匮要略·腹满寒 疝宿食病脉证治》 中论乌头桂枝汤方曰 : “其知者， 如醉状， 得吐者， 为中病 。 ” “如冒状 ” “如醉状， 得吐” 虽为瞑眩反应， 但与附子、 乌头之毒性也有一定关 系， 故使用附子、 乌头类药物时一定要分清瞑眩和中 毒的界限， 服药后若患者唇舌肢体麻木， 甚至昏眩吐 泻， 但脉搏、 呼吸、 神志等方面无大的变化， 则为瞑眩 现象; 若服药后见呼吸急促， 心跳加快， 脉搏有间歇， 甚至神志昏迷则为中毒反应 ［7 ］ 。所以医生应该审 时度势， 当病情为瞑眩反应时， 应顺应病情， 不要逆 势而为; 当病情为药物毒副反应时， 则更要诊断正 确， 必要时采取急救措施， 尤应避免轻易诊断为瞑眩 而贻误治疗的情况发生。 4 典型病案 患者， 男， 73 岁， 2014 年 7 月 13 日就诊。主诉 胃痛、 呕吐 1 d。患者 1 d 前突然出现发烧， 体温 38. 3℃， 胃痛( 实际为肋弓下缘) 拒按， 呕吐大量胃 内容物， 伴有大汗淋漓、 肩背酸痛， 遂去当地人民医 院急诊科就诊， 心电图示窦性心动过缓、 高度房室传 导阻滞、 陈旧性下壁心肌梗死、 ST- T 改变。腹部 B 超示胆囊炎， 遂给予止痛药( 药物不详) 静脉滴注， 症状缓解后医生建议住院治疗， 患者不同意转求中 医治疗。次日来门诊， 刻诊: 面色发黄， 眼球略黄， 精 神状态一般， 已无呕吐及腹痛， 伴有发热， 口苦口干， 食欲不佳， 睡眠差易醒， 小便色如豆油， 大便已四五 日未解， 舌红苔薄黄， 脉弦数。中医诊断胁痛( 胆腑 郁热) ， 西医诊断胆囊炎， 治宜清热利湿、 通腑利胆。 处方: 大柴胡汤加减: 柴胡 15 g， 黄芩、 半夏各 12 g， 白芍20 g， 枳实、 郁金、 川楝子、 元胡、 大黄、 炙甘草各 10 g。3 剂水煎服。第 1 剂后， 口苦口干好转， 发热 已退， 食欲稍佳， 精神状态好转。第 2 剂第一煎后排 出大量宿便， 二煎后3 h， 患者突然出现恶寒， 三伏天 盖两床棉被仍瑟瑟发抖， 手脚冰凉， 继而发热达 38. 8℃。病人家属惧怕， 电话告知笔者， 笔者详细询 问了病情， 除上述发热恶寒症状外并无其他不适。 思考良久， 认为可能是服用大柴胡汤后的瞑眩反应 所致， 遂嘱病人家属不必害怕， 安心等待， 静候病人 出汗， 然后疾病将愈。病人家属半信半疑， 2 h 后果 然大汗出， 多件衣物全部湿透， 汗始结束。次日晨起 患者自索稀饭， 谈笑风生， 诸症悉除。 按: 大柴胡汤治疗胆囊炎人所共知， 然服药后出 现瞑眩反应而疾愈者却鲜少有报道。瞑眩反应并不 是每个患者都会发生， 与个人的体质和疾病的类型 密切相关。大凡可以出现瞑眩的病证， 或为内伤痼 疾， 或属外邪欲陷， 使气血运行受到阻遏， 以致无力 与邪抗争。若正气恰得有效药力支助， 便能冲破病 邪之羁绊而奋起， 使盘邪顿溃， 纷纷夺径逃遁， 或外 越， 或内散， 从而出现一系列难以预知的瞑眩反应， 随后症状迅速减轻或消失， 主体疾病出现好转或痊 愈。 本例患者具有明显的口苦口干、 不欲饮食、 腹 痛、 小便黄、 大便干等少阳、 阳明症状， 脉证合参， 当 属大柴胡汤证。然服用大柴胡汤后出现了瞑眩反 应， 主要是由于患者年老气衰、 正气本身已不足， 加 之发病之前有过度劳累及过食肥甘厚味史， 导致中 焦运化失常， 土壅木郁， 肝胆疏泄不畅， 胆腑不通。 邪气亢盛， 机体却无力抗邪外出， 服汤后正气得药力 支助， 奋起抗邪， 邪气欲从体表而出， 但因枢机不利，三焦气机不畅， 邪无出路， 邪正斗争激烈， 因而出现 寒战发热等病理反应。一旦气机通畅， 皮腠开合有 度， 正胜邪却之时， 遂汗出热退而解 ［3 ］ 。正如《伤寒 论》 101 条曰 : “凡柴胡汤病证而下之， 若柴胡证不罢 者， 复与柴胡汤， 必蒸蒸而振， 却复发热汗出而解。 ” 5 结语 瞑眩的发生来疾去速， 俄而平息， 症状激剧且多 样， 一些医生因不识瞑眩反应， 而将其归为“药不对 症 ” “药物毒副作用” 之列， 从而改弦易辙， 更换方 药， 错失治病良机， 实属可惜。相反如果医者不审查 病机 ， “察色按脉 ” “别阴阳” ， 而将一些 “药物毒副作 用” 视为 “瞑眩” ， 则更会造成不良后果。瞑眩反应 是客观存在而不可预测的， 临床效果极佳， 却非临床 常态， 若能早日运用现代科学理论和方法阐明其本 质， 无疑将对中医临床发展具有重大意义。 参考文献: ［1］ 纪开东． 论 “瞑眩” ［J］． 南京中医学院学报， 1989， 31( 1) : 8- 10． ［2］ 高飞． 谈谈瞑眩［J］． 山东中医杂志， 1982， 1( 2) :1- 4． ［3］ 纪开东．《伤寒论》 中的药物瞑眩条文分析［J］． 南京中医学院 学报， 1992， 8( 3) :138- 139． ［4］ 罗勇． 小议 《伤寒论》 中疾病自愈而出现瞑眩的机理及其意义 ［J］． 河南中医， 2009， 29 ( 12) :1148- 1149． ［5］ 承忠委． 药得奇效话 “瞑眩” ［J］． 江西中医药， 1990， 21( 3) : 58- 59． ［6］ 阳宏伟． 瞑眩反应的临床规律探讨［D］． 广州: 广州中医药大 学， 2013:10． ［7］ 葛召波， 刘长玉． 浅论《伤寒论》 瞑眩反应［J］． 四川中医， 2014， 32 ( 3) :56- 57．