《黄煌经方医案研究》：黄连汤

《经方》杂志

第20170130期

小编按：初读《黄煌经方医案》这本书时，记得黄连舌为“舌质坚老、舌色红或暗红，舌苔黄厚腻而口苦，”又看到了与黄连证有关的“滑实之脉”，黄师临证使用黄连、黄芩、大黄、生石膏等方药时也多参考“黄连舌”、“黄芩唇”、'滑数脉'等有趣的指征,欲知黄师如何原方使用黄连汤，请看下文。

黄连汤与半夏泻心汤组方仅相差一味药，但方证差异较大，前者有桂枝而无黄芩，即使这样，两方也可能会用到同一人身上，这就要大家在临床中细细体会、琢磨、比较。小编昨日就因勘误将半夏泻心汤的处方医案录入黄连汤医案中，再次校正本文，跟大家一起来重新温习本文。

同时向各位致歉！

祝大家新春愉快、万事如意！

医案系列：

案一

L先生，47岁，在南美洲回国求诊，2011年5月30日初诊

形貌：形体瘦薄，脸色黄暗，身高175cm体重51.5kg。

病史：胃脘胀痛多年伴疲乏消瘦，时欲嗳气而不得，无饥饿感，常服香砂六君丸与藿香正气丸症可略减，大便3天一行，条细，入水漂浮。稍动则多汗，时感头晕，口无干苦。睡眠一般，每天睡5~6小时，夜晚22到1点辄不能入睡，多梦。手足凉，下肢皮肤瘙痒。

查体：舌暗淡红，舌边紫暗，苔厚略黄，脉弱。腹肌偏紧，剑突下硬。

既往史：6岁患甲肝，有低血压，未测过血糖。嗜好烈性酒。

家族史：母亲高血压病，父亲体健。

处方：肉桂10g 桂枝10g 半夏10g 黄连2g 党参15g 炙甘草10g 干姜10g 红枣15g。7剂，水煎，每日一剂。

嘱咐到医院体检。

2011年6月7日第二诊：

药后胃脘胀痛缓解，2011年6月3日血生化：乳酸脱氢酶：101（120-220）U/L ；甘油三酯：0.46（0.55-1.71）mmol/L，空腹血糖正常。原方15剂，每日一剂水煎服。

2011年7月2日第三诊：

体重回升1kg，胃脘无不适感，食纳欠佳，大便两日一行。下肢皮肤干燥，瘙痒起皮。舌质暗苔腻，血压90/60mmHg。

处方：肉桂10g 桂枝10g 姜半夏10g 黄连2g 党参15g 炙甘草10g 干姜10g 红枣20g  生晒参5g 。15剂，每周服5剂。

2011年7月19日第四诊：

服药10剂时受凉致病情反复，胃脘胀痛，后服5剂改善，大便成形，偶有偏稀。追述既往有贪凉饮冷史，从无上火表现。现体重又上升1公斤，睡眠好转。舌质淡红有紫色瘀斑，苔白腻水滑。守方继服。

2011年8月9日第五诊：

病情稳定，诉药苦，纳眠尚好而梦多，大便成形。舌质暗淡苔薄腻，脉弱。月底将回南美洲。

处方：桂枝10g 肉桂10g 黄连2g 生晒参10g 党参15g 姜半夏10g 炙甘草10g 干姜10g 红枣20g。9剂，服三天停两天。

整理者按：

四诊后亦可考虑用桂枝人参汤善后。

本案出自《黄煌经方医案》P 55页

 

案二

Z女士，33岁。2011年6月25日初诊。

体貌：体瘦肤白、口唇偏红，大眼睛双眼皮。

主诉：上腹部疼痛不适、易腹泻1年。

病史：近1年来，患者经常出现上腹不适，进食后腹胀、嗳气甚至疼痛，平躺时可闻及肠鸣漉漉，易腹泻；无泛酸及恶心。经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎。间断采用中西药治疗，效果不佳，遂来诊。患者平素频发口腔溃疡，怕冷；月经量偏少；就诊时查舌尖红、苔白腻，脉滑。查体：腹肌偏硬，心下有压痛。2010年5月胃镜示：浅表性胃炎，HP（+++）；病理检查提示：黏膜中度慢性炎症、轻度肠上皮化生。处方：黄连3g，黄芩6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣20g。 15剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

7月12日第二诊：

症状缓解，仍时感上腹疼痛不适，闻及肠鸣；大便好转，晨起口苦。处方:黄连2g，黄芩6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，肉桂6g，大枣20g。7剂。

8月9日第三诊：

上腹不适感消失，肠鸣漉漉已无，但大便次数增多、质略稀。处方：黄连2g，肉桂6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣20g。7剂。

整理者按：

1、本案初诊时，考虑疾病诊断明确，按常规思路从病论治，予慢性浅表性胃炎对病专方半夏泻心汤，取效后二诊转方，有肠鸣明显而加桂，三诊改从体质着手，考虑其为患黄连病的桂枝体质，故予黄连汤。黄师临证多年，能快速判定该患者身心偏敏感，故方中连、桂等药量偏小。

2、半夏泻心汤、甘草泻心汤和黄连汤均为治疗寒热错杂证如“上热、中痞、下寒”的消痞良方，需注意临证鉴别。半夏泻心汤与黄连汤的组方仅相差一味药，但方证差异较大。前者有黄芩而无桂枝，其方证多内有伏热，见唇舌红、心下痞的黄芩证；后者有桂枝无黄芩，其方证多有阳郁冲逆证，病程较长，见肠鸣漉漉兼腹痛泄泻的桂枝证。而甘草泻心汤多用于治疗消化道黏膜溃疡。

3、黄师治疗胃肠病喜用桂枝，具备下列证据之一者，就可考虑使用：桂枝体质、桂枝舌、病程较长、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、有痛症、肠鸣漉漉等。

本案出自《黄煌经方医案》P 57页

 

案三

D先生，54岁，2011年11月12日初诊

形貌:体型偏瘦，面色黄暗，眼圈发黑，口唇暗红，表情丰富。身高170 cm体重60 kg 。

病史：1996年以来，嗳气、矢气频，大便稀溏，西医按“胃肠功能紊乱”诊治并多处求诊，服用多种动物中药。刻诊：大便先干后溏，有里急后重感。晨起小腹疼痛如触电样，纳眠尚可，舌苔黄厚，脉缓。

既往史：混合痔、肾结石、异位性皮炎。

黄师追问：酒后何状？答醉后呕吐及尖叫。

处方：黄连5g 肉桂10g 党参15g 干姜10g 姜半夏15g 生甘草5g 红枣20g。15剂。

2011年11月26日第二诊：

精神好，纳寐可，大便调。小腹隐痛，矢气则舒。喜甜怕冷，近几年来看见冷菜即自觉腹中冷，服药后好转。

处方：桂枝10g 肉桂5g 白芍15g 生甘草5g 干姜10g 红枣30g 党参15g 生麦芽20g 麦芽糖50g分冲。  15剂。

整理者按：

该案“小腹疼痛如触电样”、“见冷菜即觉腹中冷”、“小腹隐痛”均为用“桂”的可靠依据。

本案出自《黄煌经方医案》P 61页

案四

W先生，33岁。2011年8月6日初诊。

形貌：体壮实、皮肤偏白，双眼皮、目有神。

病史：患者有慢性腹泻逾10年，大便每日2至3次，质溏，无腹痛，腹部受凉或饮食油腻即泄泻，梅雨季节大便次数增多。就诊时症见：胃纳佳，矢气多；易口干，偶有口腔溃疡，醉酒易吐。

查体：舌质红、苔薄腻，脉滑。脐上按压痛。

处方：黄连5g，肉桂10g，姜半夏15g，党参15g，生甘草5g，干姜10g，大枣20g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2011年8月27日第二诊：

大便成形，每日1至2次，但进食刺激性食物后仍易腹泻，脐周仍不能受凉；舌质红、苔薄腻。予原方续服20剂，每日1剂，水煎，连服5天即停服2天。

整理者按：

1、黄师临床用方必从方证入手，用方之依据不仅可从所患疾病获得，更可求之于体质。患者虽久泻而双目有神、体重未减，可知非虚人。结合形体结实、唇红、舌红及脉滑，断为黄连体质。肠道敏感、易激惹，遇冷则泻，为桂枝证。综合以上两点，结合慢性腹泻这一疾病，考虑为黄连汤证，为黄连体质者兼夹桂枝证。但黄连汤更常用于治疗桂枝体质的黄连病（如前慢性浅表性胃炎案）。

2、黄连汤与葛根芩连汤在临床上是运用频率较高的治泻经方。后者为清解之剂，治疗纯热无寒之证；黄连汤为寒温并用的胃肠调理剂。黄师认为，葛根芩连汤证患者多肤糙偏黑、体格壮实，而黄连汤证患者常肤色白瘦、皮肤滋润。五苓散亦常用于腹泻治疗，其方证患者常有脂肪肝病史，多偏胖、腹软且有脂肪堆积，能食，易口渴、汗多而小便不利。乌梅丸也是连桂合用治疗久利，但本案年轻体壮，双目有神，脉滑无肢冷。

3、日本汉方医学常将黄连汤用于醉酒后不适。黄师则多用该方治疗反复发作的腹痛、糖尿病性胃轻瘫、胃肠型感冒发热不退、心肌炎等顽症。方中的桂枝常用肉桂代替或二者同时应用。因肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛及心悸不寐等，正是黄连汤的主治症。方中黄连苦以清热除烦，桂枝辛以通阳散寒，前人所谓苦辛配伍法。两药比例原为1:1，但可据病情寒热不同，适当调整。方中人参一般用党参代替，但瘦弱不食者，也可用生晒参。此方宜少量频服，不宜加减太多。

本案出自《黄煌经方医案》P 62页 

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医话系列：

作者/黄煌

细说黄连汤

一月不见，那位憔悴的老李脸色红润了，体重也有上升。他是7月16日初诊的。他今年58岁。他患慢性腹泻30年，4年来上腹部经常胀痛，胃镜诊断为胆汁反流性胃炎，食欲不振，持续消瘦。身高175CM，体重仅55公斤。我给他的处方是经方黄连汤：黄连3克、肉桂10克、党参10克、姜半夏15克、干姜10克、生甘草5克、红枣20克。每天一剂，昼三夜一，分四次服用。老李告诉我，该方服后一周，腹痛腹胀的症状就明显好转，服用一月不到，恼人的胃病几乎消失。对中药的疗效，老李非常满意，连说这是好方。

老李仅仅是我用黄连汤治愈的案例之一。我曾用此方治愈反复发作的腹痛、糖尿病导致的胃轻瘫，还用于治疗胃肠型感冒发热不退、心肌炎等。有关黄连汤的报道也不少。在日本，此方用于醉酒。经方论坛上还有人介绍此方预先煎成真空包装汤剂，当做成药出售，用于春节期间的消化不良，卖得很抢手。

黄连汤首载《伤寒论》：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。 其方为黄连三两、桂枝三两、干姜三两、甘草三两、人参二两、半夏半升、大枣十二枚，上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。经典方证言简意赅。“胸中有热”，非指胸内发热，而是说患者多有烦躁、失眠、心悸等。再说“胃中有邪气”，胃中，多指心下，是上腹部；气，多为动的意思；所谓邪气，是指不正非常之反射或动作，如胃内撩扰不适，或呕吐，或胃中撑胀攻冲，或肠鸣如水声。”腹中痛”，多指脐周或脐下疼痛，或如窒如胀，或如坠如结，或冷痛，或冲逆而痛。

从临床应用来看，黄连汤适用的病症，或为腹中痛，或为呕吐，或为心悸，或为不眠等。但其人必定消瘦，肤色暗，唇舌多暗紫而淡，舌苔多白。其腹部多扁平，腹肌菲薄而缺乏弹性。其脉多弱，或有心悸、自汗等。这种人就是我所说的桂枝体质。黄连汤证就是桂枝体质患有黄连病。所谓的黄连病，就是心中烦，就是不得卧，就是心下痞，就是下利。

黄连汤中的桂枝，以肉桂为佳。肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛以及心悸不寐等，正是黄连汤的主治之证。如桂量需大至15克以上者，人多畏之，药房也或有微词，不妨肉桂桂枝同用，药效也可。黄连汤中的人参，一般用党参，但瘦弱不食者，也可以用生晒吉林参，如党参就嫌力薄了。

方中黄连肉桂，是全方之根。肉桂辛以通阳散寒，黄连苦以清热除烦，前人所谓苦辛配伍法，前人说能交通心肾，治疗失眠心悸，是交泰丸的主药。入汤剂，连桂两者药量的比例，原本是一比一，但也可适当调整。如不欲食而舌淡红者，桂大于连；如心烦而脉滑者，连大于桂。

黄连汤与半夏泻心汤仅仅是一味药的出入，但方证有差异。半夏泻心汤有黄芩无桂，其人多内有伏热，唇舌多红，心下多痞，是黄芩证明显；本方有肉桂无芩，其人多有阳郁冲逆证，唇舌暗淡，多有心中悸而腹中痛，是桂枝证明显。

关于本方服法，古法为一日五服，昼三夜二。为何如此？可能与呕吐不能进食，不可大量服用药液有关。所以，黄连汤当少量频服。

还需要强调，黄连汤不宜乱加减。前面的李先生，药后颇为舒适，后请一医生转方，虽也用黄连、肉桂、干姜、甘草、党参等，但加进黄芩、瓦楞子、蒲公英、旋复花、木香、神曲、鸡内金、莱菔子、枳壳等药，服后不但无效，汤液也难以入口。经方精妙如此。