|
作者：张光辉 初英萍 刘旭林 来源：中华全科医师杂志2010年12月第9卷第12期865-868页 【提要】 对经手术或穿刺证实的48例膝关节积脂血症患者的X线平片、CT、MRI、超声4种影像学资料进行对照研究。X线平片显示骨折线39例、髌上囊脂·液平面40例；在9例隐匿性骨折中5例显示脂-液平面。CT显示骨折线48例、关节积脂血症48例，三维重建图像能更直观地显示骨折线。MRI显示骨折线45例、积脂血症48例，并I司时显示关节内结构损伤。超声显示骨折线15例、积脂血症48例。在9例隐匿性骨折中均显示积脂血症。结果提示4种影像方法诊断膝关节积脂血症各有优缺点，应根据临床需要适当选择。 关节囊内骨折经常合并积脂血症，发生率高达40%。而积脂血症是关节囊内骨折的可靠间接征象，特异度非常高。X线平片可通过脂-液平面诊断积脂血症，CT和MRI具有较高的软组织密度分辨率已成为影像诊断的金标准，近年来又有积脂血症的超声检查应用报道。本研究对48例膝关节积脂血症患者的X线平片、CT、MRI、超声4种影像学检查结果进行分析，比较4种影像方法的优缺点，指导临床应用。 2008年7月至2009年10月在我院影像科检查的膝关节囊内骨折并有积脂血症48例（占106例膝关节骨折患者的45. 3%），其中男27例，女21例，年龄13 -78岁，中位年龄43岁。均有外伤病史，检查距外伤时间0.5h～lod。均为单侧关节发病。48例均行X线平片、CT、MRI、超声4种方法检查，全部检查均在8h内完成。48例患者均有膝关节肿胀疼痛，活动受限，39例浮髌试验阳性，26例髌研磨试验阳性。26例可同时查到前后抽屉试验阳性或内外翻试验阳性等韧带撕裂损伤的体征。 (1)仰卧位X线水平投照平片：仰卧位制动IO min以上检查，侧位片用X线水平投照。 (2) CT检查：采用Phijiphs bralliance 64层容积CT扫描机。被检者取仰卧位，扫描范围包括膝关节囊、髌上囊及邻近关节骨端，层厚3 mm，螺距1.35，显示野(FOV) 18 cm，重组层厚1 mm。 (3)MRI检查：采用美国CE公司SignaL 5 T超导型扫描仪，采用膝关节表面线圈，行矢状位和轴位Tl加权、T：加权及压脂序列扫描。常规行自旋回波序列( SE )Ti加权重复时间( TR)/回波时间(TE) =440 ms/10 ms]、快速恢复快速自旋网波序列( FRlrSE)Tz加权（TR/TE= 4120 ms/104 ms）、T2脂肪抑制序列。显示野18 cm，层厚4 mm，层间距l mm。 (4)超声检查：使用iU 22型超声诊断仪，探头频率5-12 MHz。根据组织的深度调整探头频率，深部组织频率适当调低。检查时患者采用仰卧位或坐位，膝关节伸直位或屈曲30。-45。，部分下肢轻度外旋休息位，适当屈髋，34例在制动10 min以L检查，14例行动态检查。探头在膝部从内向外或从外向内扣查，检查髌上囊及关节问隙。当关节腔及髌I：囊液体H{现分层呈2层或3层，L层为雾状细密中等回声，探头挤压可以变形或移动者为脂肪回声，诊断为关节积脂血症；当皮质回声连续中断或错位时诊断为骨折。 39例显示骨折线（图1），9例未昆示骨折线，届隐匿性骨折（图2，3）。其中40例在髌上囊显示了脂，液平面（图1，3），8例仅见髌上囊密度增高，未见脂-液平面（图2）。9例为隐匿性关节囊内骨折，有5例显示髌上囊脂·液平面（图3），4例未显示脂-液平面（图2）。 全部48例均显示膝关节周围软组织肿胀和骨折或骨折脱位及关节积脂血症，其中双液·液平面积液38例，上层为脂肪样低密度，CT值-90 - - 110 HU，中层为液性低密度，CT值-5~15 HU；下层为中等密度，CT值30~60 HU（图1）；单液·液平面积液0例，即仅见前述的卜．、下2层（图2，3）。同时显示髌韧带损伤l例（图1）、半月板损伤l例。三维重建图像能更清晰直观地显示骨折线（图1）。 48例均显示积脂血症，其中40例呈双液-液平面积液，上层星短Tl长T2高信号及压脂像低信号，中层呈明湿长Tl长T2信号及压脂像高信号；下层呈中等T1、T2信号及压脂像较高信号（图1）；8例旱单液·液平面积液，即仅见前述的卜、下2层（图2，3）。48例均见周围软组织肿胀，显示骨折及骨折脱位45例、韧带损伤30例、半月板损伤19例、关节软骨损伤16例（图1~3）。 全部48例(100%)均可见积脂血症，膝关节制动10min检查显示双液·液平面积液46例：上层呈雾状细密中等回声，探头挤压可以变形或移动，中层无同声，下层呈云雾状回声（图1-3）；单液．液平面积液2例，即仅见上述的上、下2层。15例(31%)显示骨折线（图1）；33例未显示骨折线。 在9例隐匿性关节囊内骨折均显示积脂血症（图2，3）。
37例行外科手术或关节镜手术治疗，II例行穿刺治疗，均见关节囊内有大量血性液体并伴油珠。术后予抗炎及对症治疗，辅以股四头肌功能锻炼等，7-25 d后出院。 正常膝关节囊内仅含少量滑液，而骨折后经常出现积脂血症，它是血液和骨髓内的脂肪同时流入关节囊内而形成。Collecti等研究显示关节囊内骨折患者约有40%存在积脂血症，本组膝关节骨折合并积脂血症者占45.3%。由于积脂血症的特异度非常高，所以是关节囊内骨折诊断的可靠间接征象，具有重要的临床意义，临床应按骨折干预。 关节囊液体3分层是积脂血症的特异性征象，X线平片、CT、MRI、超声4种影像方法都能显示关节囊液体3分层从而确诊关节 积脂血症。 X线平片是关节囊内骨折应用最早和最普及的影像检查方法，能较好地显示骨折和脱位，但是对于一些隐匿性骨折显示效果较差，容易漏诊，脂．液平面的出现能提示存在关节囊内隐匿性骨折，但常需要在特定的水平投照侧位片上才能最示，且当液体较少时可能见不到脂一液平面。CT被认为是诊断关节骨折的金标准，尤其是多层螺旋CT，能任意平面重组和三维重建，立体显示骨折及脱位。而CT显示关节囊内骨折的可靠间接征象积脂血症比X线平片更为敏感。MRI显示骨折较好，包括一些隐匿性骨折也常能得到清晰显示，对积脂血症的显示也非常敏感，明显优于X线平片，同时能显示膝关节骨折及关节囊内结构损伤，如韧带撕裂、半月板撕裂、关节软骨损伤等，能最佳地指导临床治疗。但由于费用昂贵常不能作为常规检查方法，尤其在野外或基层医院。 超声显示骨折线较差，本组达31% (15/48)，但对积脂血症显示非常好，本组达IOO% (48/48)。超声能动态观察，对流动的脂肪层显示非常敏感，本组最薄者仅0.6 mm，可见超声显示积脂血症毫不逊色于CT和MRI。超声显示未骨化骨骺骨折及软组织损伤也具有较大的优势。超声显示积脂血症比X线平片敏感，对于隐匿性关节囊内骨折有较大价值。超卢应用普及，操作便捷，费用低廉，无射线损害，可适用于各种规模医院，因此可认为超声是观察积脂血症的非常有价值的影像方法之一。 研究提示，对于严重的膝关节骨折x线平片、CT甚至MRI常是必需的，有助于合理指导临床治疗方案，但对于隐匿性骨折，超声有其独特的优势和较大的价值。超声虽然对骨折显示率较低，但没有射线损害，能够凭借积脂血症这一可靠的间接征象早期准确地发现隐匿性骨折，特别适合于野外或没有CT、MRI高档设备的基层医院。在基层医院里超声是一种非常重要而且有效的影像学检查方法。 |
|
|
