房颤的危害:房颤与血栓栓塞,非瓣膜房颤患者卒中危险高达5.3倍;瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍。房颤与心力衰竭,房颤可使已有的心功能恶化;房颤可导致心动过速性心肌病,也叫房颤性心肌病。 常见患者:有房颤症状,需要手术;已有血栓栓塞,来院检查房颤;过去有心栓,发生房颤,导致心功能下降。 房颤性心肌病是心律失常心肌病的一种,包括房颤心房性心肌病和房颤心室性心肌病(也称房颤扩张性心肌病),发病机制有心房辅助泵功能消失;房颤时RR间期不整齐,导致舒张功能受损,EF下降;舒张期缩短,导致冠脉血流下降。 目前公认的房颤治疗策略有房颤病因或诱因的治疗;恢复并维持窦性心律;控制房颤心室率;抗凝,预防血栓栓塞事件。 卒中危险评分系统的危险因素及评分:
当患者积分大于2时,不可使用肠溶片,应使用华法林新抗凝药物;积分为1时,推荐华法林或阿斯匹林;积分为0时,推荐阿司匹林或者不治疗。 心房颤动的治疗选择常面临的问题:控制心室率;转负并维持窦性心律(药物和机械转复,导管消融,射频消融或者冷冻消融);节律控制和室律控制哪个更优;导管消融中射频消融与冷冻消融如何选择。 房颤的治疗决策,控制室律和节律的选择,应结合患者的具体情况,包括房颤病因、病理、发作特征、心功能、临床类型、症状、经济情况及地域情况综合考虑。其中年龄较轻,没有器质性心脏病或有器质性心脏病但改变轻微的要以控制节律为主;年龄较大,有器质性心脏病,心脏结构改变明显的永久性房颤不要强求控制节律,应着力控制心室率。 房颤药物转复治疗建议:推荐级别IA有多非利特,氟卡胺,伊布利特。IIA有普罗帕酮,胺碘酮。IIB有奎尼丁。 房颤的非药物治疗:导管消融(射频消融和冷冻球囊心房隔离术);房室结消融+起搏治疗;体内心房转复除颤器;外科速宫术;对于有抗凝禁忌或耐受性差的慢性房颤患者,常选择经皮左心耳封堵术。导管消融的适应症从2006年到2010年至2011年一直在放宽,尤其在2014年美国指南指出,阵发房颤药物效果不好的,持发房颤药物效果不好的,都推荐导管消融。导管消融在治疗房颤中地位越来越高,但应考虑房颤类型为阵发或持发;左房大小;房颤病史;心血管病程度;患者意愿等问题。 三维下导管对治疗房颤的优势:对于无器质性心脏病或器质性心脏病较轻的,(包括阵发性房颤,一年以内的持续性房颤,持续房颤但LA小于50mm);房颤伴预激综合征;房颤伴其他心律失常。存在的问题:对术者要求较高,有较长的学习曲线;对于合并器质性心脏病或心房纤维化较重的患者成功率较低且并发症风险较高。 冷冻球囊可用于阵发性房颤肺静脉隔离为I类推荐,但术中应注意膈神经损伤。优点:消融时导管的接触稳定性较好;组织损伤小,安全性较高;内皮损坏程度低,血栓形成发生率低;病人术中较少痛苦;和三维相比,学习曲线较短。 缺点:适用于阵发性房颤;较多X线曝光量;合并其他心律失常要借助三维;肺静脉畸形或共干时消融较困难;使用范围有限。 房颤是常见的心律失常,有较大的危害,包括栓塞和心衰。治疗策略包括复律,控制心室率,抗凝。导管消融是积极的方法,三维标测下的射频消融使用较广。冷冻消融对一些阵发性房颤也可用。要根据病人具体情况选择具体治疗策略。
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