如何进行宽QRS波心动过速(WRT)的鉴别诊断

宽QRS波心动过速：

宽QRS波心动过速(WRT)是指QRS波群时间>120ms，频率>100次/min的心动过速,是临床上最常见的心血管急症。

WRT可以是室性或室上性。室性心动过速(VT)是限于心室内激动及传导的心动过速,为最常见原因，占70%～80%左右。

室上性心动过速(SVT)是激动起源及传导径路不局限于心室的心动过速。其伴发症包括： (1)室内差异性传导；(2)束支主干传导阻滞；(3)旁道前传型预激征。

室性或室上性WTR的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。心电图操作简便，经济，是十分重要的鉴别手段，因此熟练掌握鉴别要点显得尤为重要。

WRT的心电图鉴别要点：

1、心动过速节律：对节律完全不规整的WCT，首先要排除房颤伴有预激的可能。心电图表现为心室率极快，旁道表现为全或无现象，不应期短。心室率多>220bpm，QRS波宽而绝对不齐。房颤伴差异性传导时，一般多发生在长间歇后，心室率较旁道前传时慢。室速时心律一般较规整。

2、QRS波宽度及电轴，一般来讲，QRS波越宽，室速可能性越大。对于RBBB>140ms，LBBB>160ms，绝大多数为VT。某些药物可以影响QRS波宽度，少数左室特发性室速QRS波形态也不宽。但电轴极度右偏达-90°—±180°时，(目测I、aVF导联的主波都向下时)，VT特异性几乎达100%。

3、胸前导联的QRS波形同向性判断，若为负向同向性，可以肯定为室速，如果是正向同向性，则可能存在旁路前传。

4、室房分离：室房分离对VT的特异性极高，但敏感性低，完全室房分离在VT大约占30%。通常，在心室率较快的情况下，不容易辨别分离的P波，往往根据心电图各段中间断有局部差异性变化，判断可能隐藏有P波。

5、V1与V6导联特异形态特征：窦性心律时右心室不参与QRS波初始向量(30ms以内)的形成，故V1呈rS型。RBBB时QRS波初始向量理论上不会有所改变。若RBBB型的WCT的V1导联QRS波单向R波形、QRS波起始R波宽度>30ms，以及QRS波呈qR形态时，均支持VT的诊断。LBBB时心室激动起始向量可发生改变，但V1导联QRS波呈rS形态时，r波较宽、S波较深和V1导联QRS波呈QS形态时，以及自QRS波起点至S波最低点间期较长时，支持VT诊断。

常用的心电图鉴别诊断方法：

常用的WRT的心电图鉴别诊断方法有：Brugada四步法、 Antunes三步法、 vereckei新四步法。

1.Brugada四步法:

（1）若所有胸前导联均无RS波形,诊否则进入第2步；

（2）若任一胸前导联RS波谷>100ms,诊为VT,否则进入第3步；

（3）存在房室分离诊为VT,否第4步；

（4）WRT呈右束支阻滞型(RBB 者,V1、V2呈R、QR、RS型,V6呈QR、QS或R/S<1,WRT呈左束支阻滞型(LBB者,V1、V2的R>30ms或RS时 限>60ms,V6呈QR、QS型,诊为VT。以上均阴性,诊为SVT。

　　

2.Brugada三步法

Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Brugada三步法。

Antunes与Brugada等于1944年提出的 Brugada三步法有助于两者进一步鉴别：

(1)V4-V6导联QRS波是否以负向为主，若是则诊断室速；

(2)在V2-V6导联是否存在qR波，若存在，则诊断室速；

(3)是否存在房室分离，若存在，则诊断室速；若不存在，则诊断旁路前传的室上速。

　　

3.vereckei新四步法 ：

(1)如果房室分离存在，诊断为室速，分析停止；

(2)如果aVR导联出现R波，诊断室速，分析停止；

(3)如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞，诊断室速，分析停止；

(4)最后一步，Vi/Vt≤1，诊断室速，Vi/Vt>1诊断室上速。( 通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化）。

　　

• 应用Vereckei新四步法鉴别WCT需注意以下几点：

A.心动过速频率过快时，可以造成QRS波起点与终点无法确定，此时不易应用此法；

B.该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室性心动过速及房束旁路性心动过速等；

C.侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或室性心动过速值，从而影响诊断；

D.应用此方案应结合其它方案综合诊断，尽量减少失误。

　　

• 新四步法和Brugada四步法比较