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跟师是中医传承的基本途径，师徒相授的临床过程，以活生生的人为客观对象，在现实疾病的医疗实践活动中，经验在一代一代积淀，教训在一代一代吸取，生命安全性在一代一代提高。中医数千年的师承，是不间断的临床实践过程，保证了历史延续性，维护了生命的自然整体性。个人为，离开跟师学习，很难进入辨证论治。 学校教育很重要，为“辨症求机”打理论基础。有了理论，不等于就会辨证论治，从理论到辨证论治有一个临床引导、培养的过程，只有引导上了辨证论治之路，通过临床的不断修炼和积累，医疗水平才能不断提高。临床疾病不是孤立存在的，具有多维时空动态关联性，以就诊病人为个体实在。理论要落实到就诊病人，作出合乎就诊病人生命客观的证候病机判断，就要尊重病人的生命客观，尊重现实的自然客观，不能用理论去取舍，不能用标准去规范。 没有规矩不成方圆。就临床医疗活动来说，规矩就是医生所遵循的医学原则和逻辑规范。中医有中医的规矩，遵循中医规矩才是中医；西医有西医的规矩，遵循西医规矩的就是西医。西医的规矩体现在形态真实，服从感知性客观，反映为理论制定的临床标准和做出的治疗规范，合符标准规范的诊断和治疗，就是正确的治疗；中医的规矩落实在三因制宜的生命真实，服从相因相应的气化规律，“辨症求机”以临床症状群为客观依据，“随证治之”以证候病机为目标，正确性的评价在生命之和的康复。（黄开泰。“证”是论治依据，“和”是疗效标准[J].河南中医，2010.30（9）841~845.） 当前的文化氛围是实验文化的文化氛围，实证逻辑一统天下，圆机活法的辨证论治遇到了极大的文化阻碍，不少人因为中医临床不讲实证标准，没有实证量化，不相信中医，认为中医是骗人的，废除中医的叫嚣从来没有停止过。没有人不承认，活生生的人是生存在天地之间自然进化而来的，没有人不承认，活生生的人是不同的，就是双胞胎也不一模一样，然而，人们又是那么地强调标准和规范，迷信实验感知，把按照统一设计、规范标本研究人、研究病的文化，当成绝对正确的真理，当行走在天地之间、生活在社会之中、差异性的人患病之后，就用这样的实证研究把疾病及其治疗都统一起来。客观自然的多样性和理性标准的统一性是如此地不同，我们没有选择顺从自然客观，而是选择实验标准、理论规范，把不一样的自己放进标准规范的医疗之中，去和别人统一起来。 自然客观地分析临床疾病，没有哪一种疾病能够孤立地存在，无不多维联系，内外相关，五藏相应。在病机逻辑规范中，分析相关性的多少，把握五藏相应的主次，抓住因应协调性失常的关键，都要以就诊病人的临床为客观。病机是共性和个性相统一的生命逻辑，要运用到临床实践，进行辨证论治的医疗活动，绝不能用标准去按图索骥，按规范去缘木求鱼。 生命是多维相关的，外感疾病要涉及内在藏腑气血，内伤杂病也有正邪盛衰，“气立”之出入，“神机”之升降，无不是动态变化的，无不受饮食、起居、情绪和气候状况、文化氛围、生活环境的影响，要真正掌握辨证论治，离开临床老师的引导比较困难。 “熟读王叔和，不如临证多”，临床实践以理论为指导，但理论无法替代临床。《名医类案》：“多读知病，多诊识脉，多用达药”，有了老师的临床指导，“诊”和“用”就可以少走弯路。跟师主要的不是学习理论，而是培养临床思维，学习四诊技能，养成“辨症求机”的临床习惯。数千年的临床实践已经证明，跟师是中医传承的最佳途径，是真正的中医正规教育，能够使学生在现实的临床客观中，形成因地制宜、因时制宜、因人制宜的思维习惯。现代的中医教育五十年过去了，振兴中医三十多年过去了，却造就了理论学习以实验文化为主导，西医理论为必修，中医为点缀的教育模式，临床医疗被西医格式化，毕业生临床实习这个科哪个科的转，蜻蜓点水，沉不到多维时空动态关联性的生命理论和临床实践之中，怎么培养真正的中医？ 老师的水平是有限的，跟师时间再长也不可能完全把老师的临床思维和经验学到手。“老师领进门，修行在个人”，中医学是生命医学，不是靠掌握“知识”就能有所成就的，个人的感悟极为重要，感悟不到，理论在好，老师再高明，医术也难有所成。感悟是将中医的生命理论不断地内化为自己的东西，需要有理论储备和临床积淀，这也是一种学习，也可称之为跟师学习。最能得到感悟的学习，就是读前人的医案、医话，同时，做好自己的医案记录，从中得到教益。 医案、医话是历史上的医家在临床运用中医药理论的真实写照和心得体会，如果善读、善思，对提高辨证论治水平很有好处。善读，善在启发“辨症求机”和“随证治之”的思维，不是抄几个处方，学几味药物。遗憾的是，人们特别喜欢秘方、验方、妙方的书，有学者更是投其所好用“神方”名书，忽视了病机规范的临床思维的训练，不在理、法、方、药、护上下功夫，死记硬背所谓的秘方、验方、妙方，然后到临床去对号入座。有病人更是按图索骥，生了什么病就照着什么方到药房去捡药，侥幸有效就以为能够包打天下，到处为人治病。 医案、医话有时比老师的作用更大。医案文献的形式大致分为两类，一是有四诊、有辨症、有立法、有处方用量等，“辨症求机”和论治方法都比较清楚，如《名医类案》的一些医案；一是只有临床症状和处方，没有病机判断、立法，如《未刻本叶天士医案》的一些医案。《伤寒杂病论》同样存在不少只有症状、处方的条文，后世的伤寒学家研究这样的条文，大多从方剂药物着手，反推症状内涵的病机。先从有四诊、有辨症、有立法、有处方的医案读起，然后再读只有症状处方的医案，就容易理解了。医案边读边思考，可以给我们很多临床启发。 要不断提高辨证论治水平，把握现实条件下的病机规律，只读古代医家的医案还不够，注意自己的医案记录很重要。临床医案要把握一个原则，即“观其脉证”的四诊记录和处方用药的真实性，病人的一般信息、临床症状群、处方用药是真实的，即便当时没有证候病机、立法等记录，也不影响今后的反观性总结。合符病历书写规范的要求当然很好，但若做不到客观真实就没有任何价值，还会助长弄虚作假、不实事求是的风气，要成长为一个好中医就不可能了。认真记录临床症状和用药情况，是为日后的疗效反观-总结经验、吸取教训提供客观真实的资料。为了迎合检查，病历写得再漂亮，有什么用！ 临床客观的医案必须是自然生命真实的反映，是不同时空、不同个体的临床症状群、气宜相关因素和处方用药的真实记录。人性医疗体现在医案（病历）的要求上，不是格式的统一性，也不是书面标准规范的临床复制，而是忠实于临床生命的客观真实。在西化格式盛行的情况下，合乎规范、写得很好但却非临床真实的假病历不是个别的。 ——病机与临床·56 |
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