|
【摘要】目的：介绍裴正学教授治疗冠心病的临床经验。方法：通过门诊典型病例加以分析阐述。结果：温阳化痰，活血化瘀，健脾益气，滋阴补肾等对冠心病治疗效果理想。结论：裴教授辨证论治对冠心病效果显著。 【关键词】冠心病；辨证论治；经验；裴正学 甘肃省肿瘤医院著名中西医结合专家裴正学教授从事临床工作50多载，治疗心脑血管疾病疗效显著，尤其对高血压、冠心病，以“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”的十六字方针的治疗模式，辨证论治，选方用药，疗效独特。笔者有幸侍诊其侧，跟师临床学习多年，获益匪浅。现将其治疗冠心病之临床经验，介绍如下。 心主血、主脉，心阳和心阴共同维持心血的运行。胸阳不足，阴寒凝滞，痹阻心阳，寒凝血瘀责成胸痹；心阴亏虚则不能濡养心脏，则心悸气短； 饮食不当过食肥甘生冷、饮酒等损伤脾胃，脾虚运化失职，聚湿成痰，痰瘀互结，痹阻心脉，而成胸痹；情志失调，忧思伤脾，郁怒伤肝，气机郁结，气血瘀滞，心脉闭塞不通而为胸痹。年迈体虚，肺肾气虚，胸阳不振，发生胸痹。故五脏气血阴阳虚损是发病之基础，心阳不振，心气（阴）亏虚为本，寒凝痰阻、气滞血瘀为标，饮食、情绪、寒邪为诱因，本虚而标实，虚实错杂是其演变过程「1」。 2.1、病症结合，审因论治 裴正学教授认为冠心病首先辨明虚、实，分清标本。实证为寒凝痰阻、气滞血瘀；虚证为心脾肝肾亏虚，心脉失养。本虚标实，虚实挟杂贯穿整个病程。前者以温阳化痰，活血化瘀，以治标为主，常用瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤加减；后者以益气健脾，滋阴补肾，以治本为主，常用生脉散、炙甘草汤，人参养荣汤；痰凝血瘀，冠脉瘀阻是病理演变结果，“气行则血性，气滞则血瘀”。故活血化瘀与理气止痛并用可提高疗效。常用冠心Ⅱ号（赤芍、川芎、红花、降香、丹参）木香、檀香、沉香。 气阴两虚则胸闷心悸气短，头晕出汗，常用党参、麦冬、五味子； 心肾阴虚则心悸盗汗，腰酸头晕，用熟地、山药、山萸肉； 心阳虚多用人参、附子、干姜。 其次，注重对高血压、高血脂的治疗。大部分高血压合并有冠心病。高血压之病因病机是肝阳上亢，阴虚火旺，水不涵木。肾阴亏虚是本，肝阳上亢是标。病理基础是血瘀。常用镇肝熄风汤、建瓴汤、杞菊地黄汤、真武汤等均可斟酌使用。高血脂之病理基础是痰凝血瘀，常用茵陈、泽泻、山楂、桑寄生、枸杞子、何首乌等降脂化瘀。 再次，对心律失常的治疗。裴正学教授认为心气不足，则无力推动血液运行，心阳衰微则血脉运行缓慢，心跳无力。临床常见窦性心动过缓和窦性心动过速。前者之主要病机是心阳亏虚，气滞血瘀，痰饮留心。方用麻黄附子细辛汤，苓桂术甘汤，真武汤，冠心Ⅱ号方，整律汤（丹参、苦参、生地、麦冬、元胡）加减进退。后者之病机为气阴两虚，痰火扰心，瘀血内阻。方用炙甘草汤，苓桂术甘汤、瓜蒌薤白半夏汤、冠心Ⅱ号方、桂川合剂「2」（桂枝、川芎、葛根、党参、麦冬、五味子、生龙牡、珍珠母、灵磁石、紫石英、甘草）。 最后，饮食疗法。高血压、冠心病患者饮食宜清淡为主，少食食肥甘生冷，戒烟酒，多运动。 2.2、 顾护脾胃，心脾同治 冠心病日久或年老体弱者，劳倦伤脾，脾胃运化失常，心血亏虚；或中阳虚损，寒饮内生；或痰湿素盛，痰瘀互结，瘀滞心脉均可见胸闷气短、头晕心悸，面色萎黄等症候。 脾胃气虚者可用香砂六君子汤、附子理中汤、苓桂术甘汤合蒌薤白半夏汤加减； 痰瘀互结者加十味温胆汤； 心脾两虚者归脾汤加减； 气阴两虚者生脉散加减。 裴正学教授认为植物神经功能最敏感的部位在胃肠。心与脾胃的关系早在《内经》中已有论述。《灵枢?经脉》云：脾经“其支者复从胃，别上膈注心中。”《素问?平人气象论》云“胃之大络曰虚里，贯膈络肺，注于心前。”《金匮要略?胸痹心痛短气篇脉证并治篇》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。说明通过调理脾胃治疗胸痹是有其理论依据的。 2.3、活血化瘀,改善微循环 冠心病心绞痛可见胸闷胸痛，或痛如针刺，心痛彻背，背痛彻心，舌质黯红或紫黯,均为血瘀证的症状。现代医学的微循环障碍, 如血管痉挛、狭窄、脆性及通透性增加，血流缓慢，血细胞聚集，血栓形成或出血等病理变化，其实质是中医血瘀证的体现。在上述方剂当中加入活血化瘀之冠心Ⅱ号，临床症状明显好转，说明冠心Ⅱ号对冠心病心绞痛确有疗效「3」。 3.1 、刘某，男，58岁，因胸闷心慌、气短伴头晕一周求诊。患者平素饮酒、吸烟多，体胖多脂。进一周因劳累及饮酒后出现头晕，心悸胸闷气短症状，出汗多，咳嗽痰多，睡眠欠佳，无心前区疼痛及恶心症状。舌质红，苔白腻，舌体胖大，边有齿痕及瘀斑，脉弦滑。心电图示：部分ST-T改变，T波倒置。心脏彩超示：左心室肥厚，左室舒张功能差。BP：140/90mmHg(1 mmHg=0.133kpa)。甘油三酯2.7mmol/L,总胆固醇5.3mmol/L。 西医诊断：高血压动脉硬化，冠心病，高脂血症。 中医辨证：胸痹症属痰浊瘀阻，心阳亏虚。 治以温阳化痰，活血化瘀。 方药：瓜蒌薤白半夏汤和冠心Ⅱ号加减。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，红花6g，降香10g，丹参20g，汉三七3g（分冲），水蛭粉6g(分冲)。茯苓10g，桂枝10g，白术10g，甘草6g，党参10g，麦冬10g，五味子3g。水煎服，1剂/d。辛伐他丁片10mg/d，口服。二诊，服药14剂后胸闷、心慌气短症状减轻，出汗减轻，血压130/80mmHg，睡眠不安，于上方中加入炒枣仁、柏子仁各20g。加减服用3月余，诸证均好转，心电图显示ST-T正常。病情告愈。 3.2 、李某，女，60岁，胸闷心慌气短伴心前区疼痛半月。在当地医院查血压140/90mmHg。诊断为高血压、冠心病心绞痛，给予硝酸甘油舌下含服后心绞痛缓解，依那普利及硝苯地平缓释片口服，血压下降。 刻下症：胸闷气短，怕冷出汗乏力，夜间失眠，头昏头晕，腰酸腿软，上三楼胸闷加重。舌质红，苔白腻胖大，脉弦滑。心电图：ST-T改变，部分T波倒置。心脏彩超示：左心室肥厚，左、右室舒张功能差，二尖瓣返流。 西医诊断:高血压动脉硬化，冠心病，心绞痛。 中医辨证：胸痹，心阳不足，肝肾亏虚，瘀血阻络。 治则：温阳益气，活血化瘀。 方药：瓜蒌薤白半夏汤和冠心Ⅱ号、真武汤加减。 处方：瓜蒌10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，红花6g，降香10g，丹参20g，汉三七3g（分冲），水蛭粉6g(分冲)，茯苓10g，附子6g，白术10g，白芍10g，甘草6g，生姜3片。水煎服，1剂/d，7剂。杞菊地黄丸配合服用。 二诊，服药后胸闷气短出汗减轻，心前区疼痛明显缓解。效不更方，上方继续服用30 余剂诸证好转，将此药共为细末，每服用6克，一日三次，巩固疗效。 冠心病属中医“真心痛”、“胸痹”范畴。《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治篇”中说：“胸痹不得卧，心痛彻背，瓜蒌薤白半夏汤主之”。 用于治疗阳虚寒凝，痰浊瘀阻之胸痹证「4」。阴寒凝滞，胸阳不振，则胸痛彻背，胸闷、心悸气短。痰浊痹阻，胸阳失展，则胸闷气喘。 瓜蒌薤白半夏汤与冠心Ⅱ号（中科院院士陈克冀为首的北京地区协作组科研成果）两方相配，具有化瘀活血之功，可以调节血脂，防治动脉粥样硬化「5」。 裴正学教授擅用瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号组方治疗冠心病。药物组成：瓜蒌10g，薤白10g，半夏6g，赤芍10g，川芎10g，红花6g，降香10g，丹参20g，汉三七3g（分冲），水蛭粉10g(分冲)。其功效为温阳化痰，活血化瘀。用于痰浊内阻，心血瘀阻之冠心病「6」。 方义解释：方中瓜蒌降肺气以利膈宽胸；薤白通阳化浊；半夏辅瓜蒌降逆化饮；赤芍活血化瘀，清热凉血；川芎、红花、丹参活血化瘀，行气止痛；降香气香辛散，温通行滞；汉三七，味苦，甘温入肝胃经，活血散瘀，功擅定痛，用于各种出血症证，有止血而不留瘀，化瘀而不伤正的特点；水蛭，咸寒，活血化瘀，破瘀散结。诸药合用共奏温阳化痰，活血化瘀之功。气虚乏力加党参、黄芪有益气补虚，养心通络之功「7」。 药理研究表明：丹参、红花具有活血化瘀，通络止痛之功。丹参有扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善微循环，抑制血栓形成，降血脂，提高机体抗缺氧能力「8」。丹参、汉三七药对扩张冠状动脉，有明显改善心肌缺血的中作用，用于治疗冠心病、心绞痛有良好的化瘀止痛作用「9」。川芎、红花、丹参微循环血流加速，毛细血管开放增加，溶栓、降低血浆纤维蛋白原的含量，延长凝血酶原时间，从而抑制血小板聚集「10」 「1」徐莺，杨俊艳，杜景柏.冠心病患者中医辨证分型于冠脉造影结果的关系研究「J」.西部中医药，2011,24（8）:69-70. 「2」裴正学.裴正学医学笔记「M」.兰州：甘肃科技出版社，2008,02：414. 「3」陈可冀.心脑血管病研究[M].上海：上海科技出版社，1998:318. 「4」范永升.普通高校教材金匮要略「M」.北京：中国中医药出版社，2011,06:112. 「5」代会容.活血化瘀方对动脉粥样硬化大鼠血脂及其高敏CRP的影响「J」.甘肃中医，2009,22（11）:61-62. 「6」1984年国家中医药管理局颁布的《中医症候疗效标准》「M」.南京：南京大学出版社，1994:18. 「7」魏聪聪，朱明丹，杜武勋.参芪益气滴丸临床应用研究进展「J」.西部中医药，2011,24（10）：102-104. 「8」周兆玲，李妍怡，王晓萍.丹参与活血化瘀药的配伍应用研究「J」.甘肃中医，2010,23（11）：60-61. 「9」商洪才.丹参、汉三七不同配比药效学比较研究「D」.天津中医学院硕士学位研究生论文，2004:207. 「10」李建辉，张秀芳，刘芳.参芪宁心胶囊治疗冠心病118例临床观察「J」.甘肃中医，2010,23（3）：23-24. 本文发表在《中国中西医结合心脑血管病杂志》，2013.10 展文国，男，副主任医师。甘肃省中医药学会省肿瘤专业委员，中西医结合内科专业委员，裴正学教授入室弟子。在国家级和省级刊物上发表学术论文160余篇，在中国中医药报上发稿50余篇，评为2014年度中国中医药报“优秀通讯员”。并被甘肃省卫生厅定为裴教授学术思想继承人。擅长治疗心脑血管病、消化疾病、妇科病等常见病的中西医结合治疗。 版权声明：由文国中医心脑血管论坛编校，版权归原作者所有。 |
|
|
