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咽痛，多与扁桃体炎、咽炎、喉炎等有关，中医文献有喉痹、喉风、乳蛾、烂喉证、疫喉痧（猩红热）等等的记载，不同文献有不同的表述，名称庞杂无章。明目虽多，咽喉疼痛则一，辨证论治以咽喉疼痛为切入点分析病机，根据临床症状群，结合病人生活习惯，分析病邪之内外，求证病势之缓急，明辨病位之浅深，没必要在疾病名称上纠缠。 临床症状确认 咽痛的症状就是咽喉痛，为自觉症状。中医临床症状的确认，包括了症状的特征、时间、部位、程度等四个方面，四个方面的情况都清楚了，一个症状的确认才算完成了。特征是症状确定的依据，时间指症状发生、持续、加重或减轻的时间规律，部位指症状出现的体位和范围，程度指症状的轻重。如咽痛的临床特征，有干痛、胀痛、火辣辣地痛、刀割样痛等不同，发生或加重的时间有白天、晚上之区别，部位有整个咽喉痛和局部一侧的差异，程度则有轻有重不一。 咽痛的症状确认，要结合局部望诊，观乳蛾的大小，咽部的色泽，疱疹、脓苔、溃烂的有无多少等。大家习惯借助压舌板去观察，要注意压舌板的力度，考虑压舌板的挤压对局部经络血脉的影响和光线对局部色泽的影响，如重压之下局部多肿胀而红，暗光观察色泽多晦而不鲜等，有的小儿因为恐惧而惊叫，也可能引起局部充血，这些都需要仔细分别。 临床病机求证 咽喉是气道、谷道之门户，与肺之息道和胃之食道直接通连，许多藏腑通过经络都和咽喉相联系。如大肠、心、肾的经络与肺直接相联，胃、肝的经络沿喉咙，脾的经络连舌下，膀胱经通过肺俞穴与肺相通，故藏腑经络发生异常，都可能反应到咽喉，咽喉的疾患也会影响不同的藏腑。咽痛的病机复杂，一般急性者多风火、热毒，有新感外邪和积热、风痰、火毒上攻等的不同，但也有寒毒凝结者。内伤或慢性者，病机多样，虚中夹实，有寒有热。 《湖岳村叟医案·咽喉门》：“咽喉病原风寒者少，原风火者多，至于温毒则更多也。” 《咽喉经验秘传》：“凡喉证之生，属痰、属风、属热，多因郁火而兼热毒，大要去风痰、解热开郁为极紧。”。究之临床，咽痛由新感外邪而起者，多伴有表症，如发热恶寒、鼻塞流涕、咳嗽；由内生火热而致者，多伴有里症，如心烦口渴，大便不通，小便黄赤。一般是先辨其外感与内伤，再辨其虚实之多少，外感者散风以祛邪，内伤者泻火以解毒。内生火热，耗伤气血，也可能有恶寒之症，要防止误作表治。 内生火热毒邪者，多起病急、病情重、传变快。《重楼玉匙》：“人之一身百病皆可至危，独咽喉之症尤危之危者。”《重簒包氏喉证家宝》有发于君火和发于相火的区别，一般“君火势缓，则热结而为疼为肿；相火势急，则热结而为痈为痹。”《喉证要旨》指出：“喉证之原，既属心火刑金，血热生毒，则其治自以清心凉血保肺为要。”《疫喉浅论》：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。” 临床多以清热解毒凉血、祛风开郁散结、豁痰降气泻火、养阴清肺等为法，可内服配合外治，以效专力宏截断病势为基本要求。内服可与清咽利膈汤、清温败毒饮、栀子金花丸、牛黄清火丸（片）；外用多为散剂吹喉，过去中医大都有自备，笔者早年就曾经按照老师配方，自制吹口丹外喷咽喉，收效甚捷，现在这已经属于违法，三十多年未曾再制，连处方都不知何在了。现在吹喉的临床成药，多用冰硼散、西瓜霜、锡类散等。 明·张景岳《景岳全书》：“外治火证肿痛之法，宜以木鳖子磨醋，用鹅翎蘸搅喉中，引去其痰，或另少和清水，免其太酸，时时呷漱喉中，不可咽下，引吐其痰为更善，漱后以代匙散吹之，仍内服煎药，自无不愈。……凡单双乳蛾，若毒未甚、脓未成者，治之自可消散，若势甚危急者，必须砭出其血，庶可速退，此因其急，亦不得已而用之也。又古法用三棱针刺少商穴出血，云治喉痹立愈。”由于中医没有适宜的文化环境，没有合符中医文化规律的价值评判体系，像此类的急症风险太大，如果没有控制住病势，或者发生意外，责任就全部由中医承担，临床大多噤若寒蝉，不敢治疗。 疫喉痧、白喉等也以咽痛为主要表现，有传染性，病机多为风热蕴结成毒、阴虚燥气化火、阳热内结上攻等。因为预防接种，疫喉痧、白喉现在临床已经很少见了，在以咽痛就诊的病人中，乳蛾、喉痹为多见。 乳蛾、喉痹热证居多，寒凝少阴的咽痛也不少，临床不能只知清热凉血以解热毒，不知辛温散寒以解寒毒。张锡纯《医学衷中参西录》：“咽喉之证，热者居多。然亦兼有寒者，不可不知。”寒毒之患，与少阴阳虚有关，其痛干裂如刀割，夜间为甚，可用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，重者加味麻辛附子汤，轻者半夏散及汤。不少人囿于炎症为热的框框，即便寒证也不敢用热药，凉药即便无效也心里踏实。现在慢性咽炎、慢性喉炎等越来越多，和寒凉闭邪不无关系。 临床咽痛因伤风感冒而作者较多。有人用咽痛之有无，区别外感风寒和风热，没有咽痛属于风寒，有咽痛属于风热，其实不然。在伤风感冒，风寒外感有咽痛，风热外感也有咽痛，咽痛不能作为区别风寒、风热的标准。若咽痛因风寒外感，用荆防败毒散加减，药如荆芥、防风、细辛、半夏、羌活、桔梗、桂枝；因风热外感，用银翘散加减，药如黄芩、升麻、薄荷、牛蒡子、马勃、玄参。乳蛾咽痛新感外邪，亦扁桃体炎是也，风热、热毒较多，常用清热解毒、疏风解表之品，予银翘散加玄参、马勃，也有夹寒客咽所致，宜银翘散加桂枝或羌活，促进外邪疏散。风寒郁滞咽痛则当温散，以疏风散寒利咽为法，宜半夏散及汤加射干、紫苏、白芷、荆芥、细辛等，若误用寒凉清解，就可能闭邪于内。 有的咽痛，由内外合邪为患，治疗应当表里同治，如疫喉痧-西医谓之猩红热者。《疡科心得集》：“夫烂喉丹痧者，系天行疫疠之毒，外从口鼻而入，内从肺胃而发”。初起则宜普济消毒饮加减，药宜薄荷、牛蒡子、蝉衣，银花、板蓝根、马勃、僵蚕、连翘、黄芩、升麻等。 咽痛“辨症求机”最关键之处，在于分清外感内伤，外来之邪以疏散为法，内生之邪则主攻泄，清热泻火、凉血解毒，切莫犹豫，以免延误病情，失去阻断传变的机会。 临床论治宜忌 咽痛一症，急性初起，有邪必须祛邪。新感外邪贵在疏散，防止闭邪或引邪深入；内在火毒、积热急当清解攻下，扭转病势。咽喉疼痛急症为多，古人救急，有散剂吹、磨汁涂、针刀刺、燃浸了巴豆油的纸点等法，先涌出痰涎毒气以开其闭，再分阴阳寒热之虚实轻重而治之。 虽然急性之咽喉疼痛，多与火毒积热有关，但要密切观察病情变化，注意随机应变，不能一味地寒凉到底。尤其对于那些阳虚体质的患者，需要顾及阳虚的一面，不能只图当时速效，而损伤今后的健康，如《重簒包氏喉证家宝》所云：“凡喉证不可纯用凉药取效目前，上热未降，下寒复起，毒气乘虚而入腹，胸前高肿，手足指甲青黑，七日后全不进食，口如鱼口而死。” 总的原则是利咽而导邪外出，不可留邪为患，一旦留邪于咽，成为慢性之疾，诚难疗也。 生活调护 一般咽痛初起，最忌膏粱厚味、寒凉冰伏的饮食，和伤风咳嗽一样，宜稀饭等清淡食物，若是病机为热为火者，当以凉性食物为佳。明·张景岳《景岳全书》：“凡火壅于上，而食物之治，最宜雪梨浆、绿豆饮之属为妙。若南方少梨之处，或以萝卜杵汁，和以清泉，少加玄明粉，搅匀徐徐饮之，既可消痰，亦可清火。” 若是新感外邪，或阳虚寒滞者，饮食不宜清凉，但也不能大鱼大肉、高脂肪、高蛋白。 注意休息，不能劳累熬夜，养正气以抗病邪，惜阴精以护五藏。 ——病机与临床·65 |
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