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前日珠海电厂发生了一起作业时皮带启动导致人身伤亡事故，在惋惜的同时，也提醒我们需杜绝 作业管理上存在严重漏洞，一起来学习下下面这则事故通报。 20 1 6 年11 月2 日，X电厂电气车间员工李某某蹲在燃除车间6 号甲输煤皮带对5 号给煤机电机进行检查时， 输煤皮带突然启动导致跌倒，随输煤皮带传送碰撞，造成重伤， 经抢救无效死亡。现将事故通报如下： 一、基本情况介绍 （ 一） 热电厂及电气、燃除车间 热电厂1 991 年建厂， 现有职工7 77 人， 共有5 个科室， 8个车间。有5 台锅炉5 台汽轮发电机组， 产汽能力1670 吨／小时，发电能力175 兆瓦。 电气车间现有职工1 15 人， 下辖5 个运行班组， 3 个检维修班组与l 座建北变电站， 负责热电厂电气系统与炼油建北变电系统生产运行、日常维护、设备检维修及试验工作。 燃除车间现有员工112 人， 下辖5 个运行班组， 1 个放灰， l 个综合班， 主要任务是为锅炉提供燃煤， 以及锅炉燃烧后的灰、渣处理。 （ 二）事故相关设施 6 号甲输煤皮带5 号给煤机型号ZGM-400 ，生产厂家河南省新乡市威远机械有限公司， 生产日期2008 年7 月， 投用时间2009 年1 1 月。 6 号输煤皮带，带宽1200mm ，带速2.5m/s ，电动机型号Y225M-4 ，减速机型号DCY250-25 ，投用时间2009 年1 1 月。信订阅号：除灰脱硫脱硝技术联盟 ID：DCHLYXJS） 二、事故简要经过 2016 年10 月31 日21 时，燃除车间班组人员发现6 号甲输煤皮带5 号给煤机附近暖气疏水较大有蒸汽，担心电机受潮，通知电气车间当班电气运行人员去检查6 号甲输煤皮带5 号给煤机电机状态， 发现5 号给煤机电机绝缘对地为零后，当班电气班长汇报值长并通知燃除班长， 停5 号给煤机动力电源， 其余给煤机恢复送电。 1 1 月2 日10 时05 分，电气车间检修一班赵某（工作票签发人）按缺陷管理计划填好了电气第二种工作票（限低压电气设备日常维护）， 安排对6 号甲输煤皮带5 号给煤机电机进行检查。检修一班检修工韩某（本次电气检修工作负责人）持工作票到电气主控室， 按照工作流程， 经当班电气运行班长权某向生产运行科当班值长（调度）梁某提出作业申请。梁某给燃除车间当班班长李某打电话， 因李某不在， 便告知接电话的孙某（ 一、二期输煤内操）， 6 号甲输煤皮带5 号给煤机电气要作业（未明确作业时间），要求孙某通知班长。然后在工作票上签字。随后梁某通知电气车问权某， 落实电气检查工作安全措施。权某安排运行值班员凯某、检修一班检修工韩某（兼监护人）和李某某一起到现场问cc 配电柜处共同确认5 号给煤机电源断开后， 悬挂了“禁止合闸，有人工作”标识牌。 1 1 时， 凯某确认无误后，签发工作票，返回电气主控室。 电气车间检修一班韩某、李某某开始对5 号给煤机电机就地电源控制箱和电机进行绝缘检查作业。作业过程中， 燃除车问副班长廖某巡检和检查灭火器到此，偶然发现李某某蹲在6 号甲输煤皮带上作业， 监护人韩某站在地面配合作业， 询问韩某有什么工作？是否告诉燃除控制室人员？李某某停止作业从皮带上下来，韩某答复“正进行5 号给煤机电机绝缘检查， 当班值长梁某已通知了燃除车间控制室人员”之后，廖某用现场程控电话向在燃除车间控制室内的班长李某报告： “6 号甲输煤皮带5 号给煤机正在进行电气检查， 皮带不能启动，我把拉线开关（拉线开关是皮带就地制动装置）拉上” 。班长李某示意知道了此事。廖某将6 号甲输煤皮带拉线开关拉绳拉挂在皮带护栏上，防止皮带启动（ 但实际未拉到位， 制动无效）。然后往6 号输煤皮带尾部巡检。李某某重新开始作业，再次蹲在皮带上进行电机绝缘检查，韩某配合摇兆欧表， 并负责监护。 11时10 分，燃除车问控制室负责三期输煤系统的内操马某接到11 号输煤皮带现场值班员马某上煤需求，按规定用对讲机通知上煤线路上11、1 0 、9 、7 、6 号输煤皮带现场值班员进行启动前检查。11 时15 分，马某陆续接到11 、1 0 、9、7 、6号输煤皮带现场值班员回复可以启动皮带上煤，马某在控制室按 程序进行了广播通知，预启动警铃后，按下启动键， 11时28分50 秒， 11 、1 0 、队7 、6 号输煤皮带顺序启动。1 l 时29 分37 秒， 6 号甲输煤皮带启动， 蹲在皮带上作业的李某某摔倒在输煤皮带上， 向6 号皮带落煤口方向传送，韩某立即向走到6 号甲输煤皮带尾部的廖某呼救。廖某立即跑到事发地点， 拉了一下拉线开关， 6 号甲输煤皮带仍在运行， 廖某先后两次用现场程控电话拨打燃除车间控制室程控固定电话， 未通， 后跑到有信号的地方改用手机拨打控制室电话， 命令马某立即停止6 号甲输煤皮带， 1 1 时31 分15 秒，马某手动将6 号甲输煤带停运。 1 l 时31 分16 秒， 9 号输煤皮带外操阿某看到9 号甲输煤皮带上有人（ 距离6 号甲输煤皮带5 号给煤机195 米， 两次落差分别为4.7 米和12 .5 米）， 立即拉下拉线开关将输煤皮带停止，并用对讲机将情况告知控制室内操马某，马某立即通知了班长李某某。 11时35 分，班长李某到达现场，看见李某某卡在9 号甲皮带压紧轮下， 通知车问干部并拨打急救电话6910120 。120 急救车到达现场进行抢救，伤者被送往职工医院后经抢救无效于1 4时死亡。 三、事故原因初步分析 依据事故现场勘查、资料文件调阅核实、相关人员询问取证的情况，事故原因初步分析如下： （一）直接原因 死者违章蹲在6 号甲输煤皮带上进行5 号给煤机电机拆线、接线作业时， 内操马某在不知情的情况下按程序启动输煤皮带运行，死者才率倒在皮带上，经过导料槽、落煤管、7 号皮带及9 号皮带的传送和碰撞， 造成重伤， 经抢救无效死亡。 （ 二）间接原因 1 . 安全措施落实不到位 ( 1 ）死者在对燃除车问6 号甲输煤皮带5 号给煤机电机检查作业中，在未确认6 号甲输煤皮带停电的情况下， 开始作业，违反了《电力安全工作规程（火电厂动力部分）》“5 .8.1 如需站在给煤机下方的皮带上或靠近皮带工作，还应切断皮带机的电源， 悬挂警告标识牌，并取得值班人员的许可”的规定。 ( 2 ）燃除车间副班长廖某在巡检中偶然发现电气检修人员蹲在6 号输煤皮带上进行作业，采取了将拉线开关拉挂在皮带护栏上的临时防护措施， 但没有按程序确认，在皮带启动时没有起到制动作用。 2 . 调度指令不清晰， 信息传递不到位 ( 1 ）生产运行科值长梁某在向燃除车间控制室内操孙某告知6 号甲输煤皮带5 号给煤机电气作业内容时，工作安排交代不清， 作业时间不明， 且没有跟踪落实。 ( 2 ）燃除车间控制室内操孙某在接到调度指令后，未按要求将作业信息及时传递到班长。 ( 3 ）燃除车问班长李某在接到副班长廖峻汇报的5 号给煤机有人作业的信息后，对出现的新情况未调整生产运行方式，未将作业信息告知内操，造成内操马某按原定程序启动皮带。 （微信订阅号：除灰脱硫脱硝技术联盟 ID：DCHLYXJS） 3. 岗位职责履行不到位 ( 1 ）电气车间检修一班现场工作负责人（监护人）韩某没有尽其职责， 没有起到监护作用，对违章行为视而不见。 ( 2 ）燃除车间外操工负责对6 、7 号输煤皮带现场检查确认工作，当事发前仅对7 号输煤皮带进行了检查确认，没有对6 号输煤皮带进行整体检查确认，就通知控制室内操可以启动皮带，致使事故发生。机有人作业的信息后，对出现的新情况未调整生产运行方式，未将作业信息告知内操，造成内操马某按原定程序启动皮带。 3. 岗位职责履行不到位 ( 1 ）电气车间检修一班现场工作负责人（监护人）韩某没有尽其职责， 没有起到监护作用，对违章行为视而不见。 ( 2 ）燃除车间外操工负责对6 、7 号输煤皮带现场检查确认工作，当事发前仅对7 号输煤皮带进行了检查确认，没有对6 号输煤皮带进行整体检查确认，就通知控制室内操可以启动皮带， 致使事故发生。 （微信订阅号：除灰脱硫脱硝技术联盟 ID：DCHLYXJS） （三）管理原因 1 . 未严格执行作业许可管理规定。本次作业许可票证仅办理了电气第二种工作票，没有办理热机作业许可证，导致本次电气检查作业没有到相关方（燃除车间）沟通、会签和确认，并落实相应安全措施，不符合《热电厂施工和检修作业许可管理标准》“ 4.1.1 在热电厂属地内或在热电厂属地外但有热电厂管理的设备、管道等进行的工作程序（规程）未涵盖的非常规作业、设备检维修作、工程施工作业，以及有专门程序规定的特殊作业均实行作业许可管理”的规定。抽查电气车间近两月电气设施检维修作业，都只办理了电气第二种工作，没有办理热机作业许可证。 2 . 风险管控不到位。查电气车问近两月工作前安全分析( JSA ）， 在分析步骤和措施内容均不满足规定要求的情况下，但通过了车间安全员和车间主管领导的审批。本次作业票及工作前安全分析（ JSA ）中只辨识出了触电和机械伤害的风险，未辨识出输煤皮带突然运行带来的风险，电气车间安全监督用新胜和主管副主任陈XX没有进行把关。 3 . 生产指令和作业信息传递渠道不畅。热电厂没有建立生产作业指令信息的发布和传递相关管理规定，生产运行科值长安排作业指令内容不清，燃除车间内操接到调度指令以及班长接到廖某通告的现场作业信息后，均没有及时发布到工作链上，也没有采取相应防范措施，导致内操马某在不知情的情况下，按工作程序启动了李某某正在作业的输煤皮带。 4 . 基层培训实效性、针对性不强。本次作业所有相关方职责不清，风险管控流程缺失，具体表现在JSA 风险识别不全、安全监督和车间主管副主任审批没有发现缺陷、副班长和监护人发现违章行为不制止、皮带意外启动不知紧急制动、电气车间长期不执行许可作业管理规定，并且在热电厂各类检查中，均没有发现并予以纠正。 5 . 紧急停车设施不完善。6 号输煤皮带拉线开关日常维护保养不到位， 在紧急制动时，拉线开关动作不到位，没有发挥作用。 （微信订阅号：除灰脱硫脱硝技术联盟 ID：DCHLYXJS） 四、事故教训及防范措施 这起事故暴露出一些企业在许可作业管理上存在严重漏洞，岗位安全技能不足，风险管控失效。在作业中暴露出信息传递不畅， 各环节沟通协调不力， 监护不认真， 措施不到位等问题。为深刻吸取事故教训， 举一反三， 确保装置安全平稳运行。现将有关要求通知如下： 1 .要深刻吸取事故教训。各企业要充分认识到安全生产的严峻性， 组织全体员工认真传达和讨论分析事故教训， 深刻吸取事故教训，严格落实属地和直线管理责任， 查找制约安全生产的薄弱环节， 强化专业管理人员日常各项管理措施并落实到位。 2 . 严格执行作业许可管理制度。各企业严格执行炼化企业《作业许可管理规定》， 作业前必须办理作业许可证， 必须严格按照规定落实岗位责任， 落实管控措施。各企业要对作业许可制度的执行情况进行排查， 尤其是生产辅助单位， 对未严格执行作业许可证制度的现象要严肃处理。 3. 狠抓作业现场管理。一是作业前， 要对作业过程、作业内容、作业环境以及作业工具等等方面存在的风险进行全面辨识，并制定落实防控措施。二是严格各级作业票证审批把关人员职责的落实， 对把关审批不严的人员要进行再培训再教育， 重新取证上岗。三是提高现场监护人员业务水平， 强化监护人员自身 监护能力提升，以确保作业中及时发现险情和违章并加以制止。 4. 加大设备设施维护保养力度。一是大型联动输送设备设施， 如输煤传送、包装物料输送系统、化肥装置物料传输等大型联动输送设备设施要加强管理， 定期维护保养， 确保安全防护系统及附件要完好备用。二是各企业对通讯设施、装置现场紧急停车设施、转动设备安全防护设施、安全保护联锁系统以及其它安全设施等进行普查和排查， 重点检查这些设备设施的日常维护保养是否到位， 设备设施是否完好， 确保紧急情况完好使用。 5. 强化基层队伍的培训教育，严格落实《集团公司安全环保履职能力考评办法》， 对所有领导干部进行安全环保教履职能力测评，不合格者需接受再培训和学习，评估合格后方能调整、提拔任用或上岗， 着力提升领导干部队伍能力素质建设，切实提高基层干部领导力和业务素质。 来源于 除灰脱硫脱硝技术联盟 |
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