甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration， FNA)是术前评价甲状腺结 节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外医院指南中均列为常规，FNA能够更早期的 诊断甲状腺恶性肿瘤，并使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术。而病理诊断甲状腺滤泡 型癌时最大的困难是滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别。
1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准
滤泡性肿瘤缺乏乳头状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤泡癌具有血管和 （或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现以 下特征很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润证据，仍要将它们称为滤泡性 腺瘤：
（1）厚的纤维性包膜
（2）细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式
（3）弥漫的核异型性
（4）核分裂象易见
（5）由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须严格把握以避免过诊断
2、细针穿刺及涂片染色方法
采用10ml注射器，0.7×30针头穿取组织。保证标本新鲜，取材后尽快制片。厚薄适度 。每位患者的标本至少涂两张玻片，避免漏诊。涂片采用推片法，取穿刺液适量滴在玻片偏 右侧端，用推片以30度夹角将玻片上穿刺液轻轻向左推。带湿固定，HE染色。
3、穿刺结果判定
据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将细胞学结果分为六个等级，分 别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的标准 为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。
大体上, 滤泡癌与滤泡型腺瘤相似： 有一完整的、有明显增厚的包膜。显微镜下, 肿 瘤呈小滤泡型或小梁型等组织结构以及相同的细胞形态，两者均可见到出血、坏死、梗死、 分裂像。鉴别两者的要点是：包膜侵犯和血管浸润，两者必具其一。
4、如何判断包膜浸润和血管浸润
在实际工作中，如何判断包膜浸润和血管浸润则常常成为难题，判断标准往往不统一， 易引起诊断上的困难。
（1）包膜浸润：必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须超过包膜的外轮廓假想线。评估包 膜浸润时遇到的问题由图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯的肿瘤不应 诊断为癌，尽管一些人认为不完全包膜侵犯足以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿 刺引起的包膜破裂。
血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润的肿瘤常出现包膜浸润，瘤巢常侵 入或穿透包膜并直接延伸进入血管。要看到肿瘤“切断”包膜的胶元纤维使之产生缺口。肿 瘤包膜的胶元纤维不被“切断”的挤压、内陷、残留等，则不能作为包膜侵犯对待。
（2）血管浸润：受累血管必须位于纤性包膜或包膜外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内 皮细胞。只有当肿瘤细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞岛被覆内皮细 胞。对于轻微突向包膜薄壁血管内的滤泡团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润 ，可不予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂隙没有内皮细胞被覆。有时 ，在包膜血管内可见与血管轮廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤细胞 团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认为是血管浸润。
与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增生。仔细观察会发现血管内息肉状 病变由肥胖的梭形内皮细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。
血管浸润要具备两个条件：
（1）包膜中或包膜外的血管；
（2）血管中的肿瘤团块由血管内皮细胞包绕。血管侵润的标准之所以订在包膜中或包 膜外血管是因为包膜内肿瘤中的血管内出现肿瘤团块是常见的现象，无预后意义。另外，真 正的血管浸润，肿瘤团块的外围被血管内皮包绕，没有血管内皮包绕的血管中的肿瘤团块为 人为假象所致。由于滤泡型癌有血管浸润的特点(乳头状癌则以淋巴管浸润为主)，因而，血 管浸润比包膜侵犯更具有实际意义。
5.免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用
除非肿瘤具有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、透明细胞或玻璃样 变梁状结构，通常不需要做免疫组化。肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或TTF-1阳性加 以证实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1OO蛋白。已对多种抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤 的潜在价值方面进行研究，但到目前为止仍没有可靠的指标。
