【收藏】系统性红斑狼疮患者的妊娠管理

系统性红斑狼疮是累及全身多个系统的自身免疫性疾病，好发于生育年龄的妇女。妊娠和产后会加重SLE病情，反之SLE使妊娠合并症增加并更易合并流产。

过去妊娠是SLE的禁忌症，不过，随着科学技术的发展及产科、新生儿监护水平的提高，SLE不再是妊娠的绝对禁忌症，在病情稳定及风湿专科、产科的指导及严密监护下，很多病人都获得成功的妊娠结局。本文就SLE与妊娠的关系、SLE妊娠时机的选择及SLE围妊娠期管理三个部分进行简要的介绍。

 

狼疮与妊娠相互影响

SLE患者的妊娠率同正常妇女无明显差别，治疗量的糖皮质激素一般不影响排卵，因而对受孕率无明显影响。但由于SLE病情活动、抗磷脂综合征引起的出凝血机制异常、SLE引起的肾脏损害等因素的共同作用，造成SLE患者妊娠后发生流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、子痫、先兆子痫和治疗性流产明显高于正常人群。SLE病情控制情况与妊娠结局密切相关。

SLE处于缓解期时受孕较为安全，妊娠结果较好，而处于活动期时，会引发较高的流产率及早产、低体重儿。SLE患者妊娠结局和时机与受孕前6～12个月稳定期相关。在病情稳定的条件下(至少6个月，用药方案已经提前进行了调整)，SLE患者妊娠失败的频率可接近正常妊娠。 

美国SLE妊娠患者注册数据库的资料显示，在每年约4500次的SLE患者妊娠中，有1/3的患者以剖宫产结束妊娠，33％的患者发生早产，20％以上的患者会并发子痫，且有近30％的患者会合并胎儿宫内发育迟缓。随着对SLE病情的有效控制和患者妊娠期的有效管理，来自中国SLE研究协作组(CSTAR)数据库的资料显示，我国SLE患者中有9％的患者会发生不良妊娠。

妊娠也会对SLE患者的病情本身产生影响。一半以上的SLE患者在妊娠期间发生病情复发。虽然大多数患者的病情活动都为轻中度，主要表现为皮疹、轻度的血液系统异常以及关节炎，但也有15％-30％的患者会出现严重的肾脏病变，而且即使在妊娠结束后肾脏病变仍会继续恶化。

 

SLE妊娠时机的把握

妊娠时机的选择对成功妊娠至关重要。妊娠前1年内多次出现病情活动、妊娠时病情即处于活动状态、使用免疫抑制药物等都是造成SLE患者不良妊娠转归的危险因素，因此，就妊娠条件而言，同时满足以下几个条件的SLE患者方可妊娠：

1、维持较小激素剂量(泼尼松<=10mg/d)，免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)至少已停用6个月以上（来氟米特需停药2年或不到2年者使用药物洗脱）；

2、临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害，病情稳定6个月至1年以上；

3、伴有狼疮肾者肾功能稳定（肌酐<140mmol/L、血压正常、24小时尿蛋白定量<0.5g）。

抗dsDNA抗体阴性及补体C3、C4正常不应作为硬性指标，应动态评估(一些患者长期抗dsDNA抗体、补体C3、C4异常，而其他指标完全正常，亦可计划妊娠)。未达标者应避孕。避孕禁忌服用复方口服避孕药，复方口服避孕药可加重病情，增加血栓形成的风险。

 

妊娠高风险性、妊娠合并症和妊娠失败的可能性是风湿科和产科医生向SLE患者及家属反复强调的。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠可出现流产、早产，一般医生会建议终止妊娠，因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。计划妊娠的SLE患者，一般需要在医生指导下进行6个月以上的药物调整（调整药物方案而不是完全停药）。

SLE患者通过试管受精的方式生育健康胎儿已有不少先例，有学者认为，对于不孕不育的SLE患者，如病情稳定、没有合并症，可尝试排卵诱导和试管受精的方式。

SLE患者的围妊娠期管理

1、病情未稳定注意采取避孕措施

SLE患者的妊娠转归与病情之间关系密切，因此SLE患者妊娠必须是有计划的。对那些不满足允许妊娠条件的患者以及病情处于中、重度活动状态的患者必须采取避孕措施。

宫内节育器是一种安全、高效的避孕手段。对于SLE病情不稳定、抗磷脂综合征(APS)患者或肾病综合征患者、有高凝倾向或血栓形成病史的患者不能使用口服避孕药。

 

2、妊娠期间的病情需密切监测

SLE患者妊娠期间有可能发生病情复发，对患者本身和胎儿造成不良影响，尤其是妊娠的后3个月内。因此SLE妊娠患者需密切就诊随访，一般来说，在妊娠的前20周内每4～6周随访1次，妊娠20-28周内每2周随访1次，在妊娠28周后应每周随访1次，直至分娩。

每次随访时医师会仔细询问有无病情复发的临床表现，并进行血、尿常规检查、检测血清补体水平、抗双链DNA抗体滴度、抗磷脂抗体，以及生化检查，包括肝、肾功能水平。

如孕期病情严重，危及母体生命，应及时终止妊娠，并加用免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等。SLE患者分娩后仍可以发生病情复发或原有病情恶化，应密切监测，及时发现病情变化并予以相应的治疗。

3、安全的药物持续整个孕期

如果在妊娠期间出现了病情活动，那么应该根据病情活动的严重程度来决定治疗措施和药物的选择。如果患者的病情需要加大糖皮质激素用量，选择不能通过胎盘的不含氟的糖皮质激素剂型。免疫抑制剂中吗替麦考酚酸酯，甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特被美国食品药品管理局(FDA)列为C类药物，对胎儿有致畸作用需慎用。

硫酸羟氯喹可以安全用于SLE妊娠期，并能控制SLE患者妊娠期间出现的轻度病情活动，推荐服用。硫酸羟氯喹可明显降低泼尼松用量，减少SLE恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫，在哺乳期也可以安全应用。大量的治疗SLE的研究中，未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关，还能降低孕产妇狼疮性心肌病的风险。抗磷脂抗体阳性时，应在临床医师指导下使用小剂量的阿司匹林和低分子肝素。

本文作者：李芳菲主治医师