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吴雄志，天津市肿瘤医院中西医结合科主任医师 大家好，很高兴和大家聚在一起，讨论关于痛风的话题。实际上这个对于我来说很困难。第一，我从来没有研究过痛风。第二，过去十年里，我都没有看内科杂病了。早期我是个中医内科大夫，看内科杂病。后来这十年，我到天津肿瘤医院专门从事肿瘤研究。由于挂号系统的原因，内科杂病的患者根本不可能挂上号，所以这10年，我没接触内科杂病。又缺少专门的研究，所以说我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很简单、很肤浅的认识抛出来跟大家讨论，请大家批评和指正。一、西医的看法痛风是个代谢性疾病，主要是由于血尿酸增高后引起的。急性痛风早期主要是以关节的疼痛为典型表现。后来会形成痛风结石，尿酸盐结晶可以沉淀在皮下，我们叫做痛风结石或者痛风结节。白色的点点样，像珍珠一样，或者就叫痛风珍珠。多发生在游离的、弧形的皮肤边缘，比如耳朵就容易发生痛风结石。我们其实还做过另外的一些研究，痛风晚期的病人关节都烂了，骨头都露出来了，骨头上破溃的关节就有很多痛风结石，白色或者黄色的痛风结节。有的严重的病人躺在床上，双下肢都烂了，露出来都是骨头，可以看到好多结节。这就是临床的痛风结节或者痛风结石。在肾脏也可以沉淀，引起肾功能的改变。痛风是由高尿酸引起的，尿酸是核酸代谢的中产物。DNA、RNA（遗传信息）主要是由核酸构成，最后代谢产物为尿酸。尿酸主要是从肾脏排出，大概有三分之二到四分之三，还有一小部分从消化道排出，占四分之一到三分之一。以上是西医的看法。那么中医怎么看呢？因为我不研究痛风，所以就只讲点自己的体会。二、中医的认识1少阳相火，湿热下注（柴妙饮）痛风早期发作在下肢，跖趾关节，常常是大趾拇，其它趾头也可以有，这是它早期的症状。发作的前驱往往是过量饮食，尤其是饮食海鲜、酒精。大家知道，喜欢饮食酒精、海鲜的人，特点是舌苔厚腻。因为酒精、海鲜、肥肉等都是生痰、生湿、生热的。酒精可以生热，肉类、海鲜生湿。所以第一痛风可以由湿热引起，第二痛风是代谢综合症，常常伴有高脂血症,像高血脂、高血压、脂肪肝等等。中医讲脂肪肝、高血脂是有痰湿的。湿当然由很多原因引起，我们这里不说原因，只说病理产物，它是有痰湿的。落实到痛风上，有个基本的认识，痛风早期是有湿热的。若单纯用湿热描述痛风，包含的东西还是比较复杂，因为湿热的原因很多，表现也很多。但痛风有一个特殊的表现，一旦发作都是发作于下肢，脚趾的趾蹼关节，所以我们认为痛风的病位在下焦。下焦湿热如何而来？痛风实际上就是核酸代谢产物（中医认为是属于先天的部分）控制我们的遗传信息，那先天部分是哪个脏器所主？是肝与肾所主。先天不是属肾么？怎么和肝有关呢？《阴阳大论》中说“先天之气以肾为体，以肝为用”，少阳相火是中医肾气聚集发动的一个表现，那么基本的思路可以确定：少阳相火，湿热下注。痛风的人半夜口苦，舌苔厚腻，脉弦等，往往伴有代谢综合征的脂肪肝，这个是中医的少阳证。脂肪肝的人往往表现肝区疼痛，胁下的不实，这些都是少阳厥阴证，至少是在少阳或者厥阴经，所以说少阳湿热下注是有原因的。少阳湿热下注如何治疗？第一在少阳，可以用小柴胡汤，病位在下焦，下焦有湿热可以用四妙散，处方柴妙饮就出来了。小柴胡汤合四妙散加减构成的处方柴妙饮：柴妙饮柴胡25g 黄芩9g 苍术9g 薏仁30g 淮牛膝9g盐黄柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 泽泻30g杜仲9g 郁金9g 远志6g方解：小柴胡汤合四妙散与封髓丹加减。主治：少阳湿热注于下焦，相火妄动引起的阴囊潮湿，尿白浊，早泄，阳痿等，兼证失眠，落发，腰酸，疲乏等。加减法：阳痿：蜈蚣3g 升麻30g炎症：土茯苓30g 白花蛇舌草60g柴妙饮基本上就是小柴胡汤合四妙散，其中有萆薢可以分清泌浊，尿酸属于中医代谢废物需要用分清泌浊的药物；泽泻泄下焦相火湿浊，能把湿浊洗去，促进尿酸排泄；还有车前子既利湿又补肾养肝。这是治疗痛风早期的处方，我们定位在少阳证。既然定位在少阳证，那么柴妙饮还可以合上一个专药：白金丸。白金丸就是白矾配上郁金，这是一个少阳证的处方。白矾能促进尿酸排泄。在以前条件艰苦的农村，没有很干净的饮用水，就是用白矾净化水，用白矾来降尿酸降高脂血症都有效。痛风经常合并高脂血症，所以在柴妙饮的基础上合用白金丸都是少阳证的处方。柴妙饮和白金丸作为少阳证治疗痛风的处方，大家可以尝试运用，我认为见效还是很快的。实际上还有一种理论，有的人把痛风当作风湿来治疗的，用羌活、荆芥、防风、麻黄等，这些人会不会越治越重？效果好不好？很多专家认为痛风不适合使用治疗风湿性疾病的药物，但可以稍微加一点通络的药物，如桑枝等。所以我们很少使用治疗风湿性疾病的处方，如麻黄加术汤、越婢汤或者独活寄生汤。很多痛风的患者喜欢饮酒，合并高脂血症。酒精可以抑制雌激素的灭活，雌激素灭活障碍又会加重脂肪代谢紊乱，加重尿酸代谢的紊乱，引发代谢综合征灭活障碍跟饮酒很有关系。有一部分人喜欢饮酒，往往大腹便便，合并早泄性功能障碍，就《伤寒论》讲到尺脉数、尺脉滑、尺脉长，尺脉数滑长和痛风、性功能障碍的关系大家可以去体会，往往身上可以看到毛细血管扩张，蜘蛛痣等这些少阳的症状。诊断辨别痛风很方便，病人走进来，一看，人长的很方——木性；鼻翼两侧发黄——是少阳证，不光是体质偏木性，还有临床表现的少阳证；皮肤很油——是少阳夹湿证；额头的前端没有毛发，脱发，额头光亮光亮——这个是湿热下注了，湿热下注会导致前额脱发，是下焦有问题，腰以下有毛病；病人走进来在瘸——痛风！所以辨别痛风很容易，从看病人第一眼开始，即使他穿着鞋，也可以大概确定他是痛风，所以看病辨证很简单，走进诊室的时候盯他一眼，证已经出来了。可以再摸摸他的尺脉，是不是数滑长？再问问症状，这是我们讲的早期第一个证柴妙饮证。 2太阴与少阳同病（侯氏黑散）痛风日久就不光是少阳湿热下注的问题了，见肝之病，知肝传脾，少阳病的特点，往后就会传到太阴之经出现太阴与少阳同病的症状，出现脾阳虚的症状，再用柴妙饮就不合适了，那个是急性期，现在有阳气虚了，怎么办呢？《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》侯氏黑散治疗痛风就很恰当。 分析一下侯氏黑散。大家都说这个处方不是张仲景的处方，这张处方好乱怎么会是张仲景的方子呢？其实侯氏黑散是张仲景复形质的处方，治疗慢性疾病形质改变，形成痛风结石、痛风结节的处方。小柴胡汤是气化的处方， 张仲景的方每条经都分了三个组， 每一个证都分了三个类型， 形质病、气化病和神质病， 也就是我们讲的形气神。病证症有机结合，形气神一体同调是我们的特点。张仲景讲少阳证，气化证小柴胡汤，芍药汤，四逆散；又讲了形质病鳖甲煎丸，侯氏黑散等； 还有好多神质病的分散在金匮要略中，六经里头每个都分形气神，每一个主证都是这么来的。随便举个例子，真武汤和瓜蒌瞿麦丸，两者根本没法鉴别，都有小便不利、口渴、怕冷，要如何鉴别？实际上真武汤是治气化性疾病，而瓜蒌瞿麦丸是治形质性疾病。侯氏黑散也是治形质性疾病，见肝之病知肝传脾，已经发生了形质上的改变，出现尿酸结晶，甚至关节软骨等的损伤。那么侯氏黑散为什么会治少阳病呢？我们从配伍来看：大剂量菊花配黄芩，实际上是把小柴胡汤的柴胡去掉，换成了菊花；加牡蛎，大家知道小柴胡汤加牡蛎是仲景常用的配伍。菊花、黄芩、牡蛎实际就是小柴胡汤的样子，但还加入了桂枝、细辛、人参、白术、茯苓、干姜，其中人参、白术、茯苓、干姜这些都是太阴经的药物——四君和理中，又加了桂枝、细辛温的药物。说明他有寒，但同时也有热，是寒热错杂，见肝之病知肝传脾的人都是寒热错杂的特点。 举个例子，丹栀逍遥散中疏肝补脾，白术茯苓补脾，还加丹皮栀子，就是寒热错杂的特点。正因为寒热错杂，火郁发之，所以用桔梗与防风，桔梗升散，用牡蛎潜降，调畅气机。见肝之病知肝传脾，肝体阴而用阳，这个处方中最大的特点是配伍当归和川芎。当归、川芎养肝之血，伤寒论、金匮要略中都是这么配伍的。 还有风痰上扰用矾石，刚才讲到了白矾是一个专门降低尿酸和血脂的药，就是我们讲的白金丸，少阳病的处方。所以这个处方治疗阳虚型的痛风。 第一：取小柴胡汤去柴胡改菊花配黄芩，再加牡蛎，小柴胡汤加牡蛎，大家都知道柴胡汤的或然证，这个配伍就是小柴胡汤的架子。 第二：因为见肝之病知肝传脾，传到太阴经了，所以加了人参、白术、茯苓、干姜，是四君和理中的架子，再用桂枝和细辛。 第三：火郁发之，用桔梗防风发散火郁，其中桔梗升散，牡蛎潜降，升降同调，调畅人身气机，另外，肝体阴而用阳 |
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