专家访谈 | IgA肾病的治疗策略

专家简介

吕继成教授，北京大学医学部内科学博士，悉尼大学乔治研究所研究顾问，肾脏科博士后。

吕继成教授是我国肾脏病界优秀的青年学者，所做的多项研究被国际著名学术网站Faculty of 1000重点推荐并评价可以改变临床实践。

先后获国家优秀青年科学基金、教育部新世纪人才基金、国家自然科学基金（青年及面上）、首都专项医学研究基金、首都特色临床研究、Pfizer高血压研究基金、国家自然科学基金创新团队（骨干成员）、北京大学临床研究项目TESTING研究（主要研究成员）等。

本文节选自吕继成教授在丁香园的专题访谈。

问

活性维生素D用于IgA肾病治疗效果如何？

活性维生素D目前用于治疗IgA肾病有两项研究：来自香港的自身前后对照研究和来自北京大学第一医院的随机对照试验，两项研究均提示使用活性维生素D平均降低蛋白尿在20%左右； 由于这个比例比较小，因对于显著蛋白尿患者不像使用RAS阻断剂和激素给你蛋白尿明显下降的感觉。

答

问

我有一女性患者，现30岁。2006年发现蛋白尿，血尿，24小时尿蛋白1克左右，2009年肾穿IgA肾病，Lee IV级。后来服用激素一年，洛汀新。尿蛋白转阴。2012年服用雷公藤多甙和洛汀新，现尿蛋白阴性有一年，血压，肾功正常。下一步治疗怎样？

大约60%的病人应用RAS阻断剂治疗以及积极降压可以达到蛋白尿缓解； 剩余的蛋白尿不缓解的病人在加用激素治疗后可以获得蛋白尿缓解，但是停用激素2年后部分病人会再次复发；对于蛋白尿转阴后原则上来说应当继续给予RAS阻断治疗，因为只有不到10%的病人能达到所谓的治愈，也就是停用RAS阻断剂后蛋白尿不反弹；因此对于你这个病人我建议长期使用RAS阻断剂较为安全，雷公藤作为一个免疫抑制剂药物，长期服用还是有一定顾虑，建议可以停用。

答

问

请问Testing研究是如何定义肾脏终点事件的？国际上对于CKD的研究定义肾脏终点事件一般为蛋白尿水平、GFR水平，少数使用肾脏病理指标，但对于这些终点事件一直也有诸如计算测量误差等争议，您认为有没有更好的定义指标？或者未来的方向？

TESTING研究目前使用的终点事件是GFR下降40%或终末期肾脏病作为终点，这主要是基于CKD-PC发表的研究，认为GFR下降40%可以很好提示ESKD的发生； 当然金标准还是肌酐倍增或ESKD更好，这个标准也是美国FDA更为认可的终点;关于CKD的其他的替代指标例如蛋白尿缓解，当然现在已经有很多的研究证实他作为替代指标可以很好的提示肾功能的进展，但是也有相反的结论，因此这个指标显然较弱，因此以这个作为终点的文章很难在高水平杂志发表，除非你的治疗措施是全新的药物; 对于病理，由于重复肾活检存在很大的困难，很难在大型临床试验中使用，据我所知在有关糖尿病肾病预防的临床试验（RENAL)研究，采用重复肾活检观察有无早期糖尿病肾病的复发，该研究发表在NEJM，到目前我还没有观察到其他研究采用病理作为终点事件来观察。 CKD作为一种慢性病每年GFR下降速率3-5ml/min，因此一个基础GFR60ml/min的患者如果想观察到终点就得需要10年以上的时间，这就决定着CKD的临床试验是非常难的，需要长时间的观察；因此CKD-PC目前研究发现可能GFR下降30%或40%作为肾脏观察的终点事件，可能有助于将来的研究变得更为可行；但是核心的问题需要标化血肌酐的测定，才能使得GFR的估测更准确，或者直接采用碘海醇测定GFR。

答

问

IgA肾病治疗缓解后的维持治疗一直没有共识，您认为如何才能避免肾病复发？

IgA肾病治疗缓解的目标目前缺乏统一的定义，通常把治疗过程中出现蛋白尿缓解、伴随血压控制稳定、血肌酐稳定作为缓解的一个标志；蛋白尿缓解到目标：加拿大多伦多肾炎队列研究的目标是蛋白尿持续低于1g/d，认为疾病不再进展；我国多个研究显示蛋白尿持续低于<0.5g>肾衰竭的风险才很好的避免；而欧洲包括意大利德国多认为蛋白尿<0.3g>作为缓解的定义； 避免蛋白尿复发原则（1）持续的RAS阻断治疗；2）减少感染，特别是一些隐匿部位的慢性感染例如慢性牙龈炎症、妇科炎症，肛周感染等部位；3）避免过度劳累，但是体育锻炼不增加风险；4）低盐饮食，通常高盐摄入短期就可以导致蛋白尿反弹。 举个例子：我曾经一个病人反反复复的出现血尿蛋白尿复发；多的时候一个月也多次急性发作，找不到感染灶，病房准备开始激素冲击治疗（意大利激素治疗方案），结果冲击当天早上再查房询问病人说牙不舒服，结果照片子和口腔科会诊发现牙周慢性炎症，拔牙后病人进入持续缓解状态；因此寻找可能的诱因非常重要，而不是一发现蛋白尿复发就仅仅考虑激素治疗。

答

问

您认为新月体型IgAN有血浆置换指征吗？疗效如何？

没有足够的证据推荐该治疗模式，目前只有个例报道的证据，结果有争议，因此KDIGO指南没有做出任何推荐。我们中心联合上海、广州做的多中心研究,涉及113例新月体IgA肾病，从而构成国际上最大的队列，分析发现血肌酐超过580umol/l的患者及时按照严格大剂量激素冲击联合免疫抑制剂病人脱离透析的希望只有5%左右(JASN 2013)；因此近4年来我们连续对于发病时需要透析(n=9)或者经过免疫抑制治疗仍然进展的患者采取的血浆置换治疗，结果发现其中5例患者最终摆脱透析，因此推测可能有效（ASN 2015），目前我们正在开展多中心的临床试验（RESCUE study）来验证这种治疗模式；也希望大家能给我们推荐病人。

答

问

IgA肾病大量蛋白尿、无低蛋白血症、肾功正常，病理轻，激素是否可以按照一般肾病综合症的治疗方案所用的足量2个月，慢减，小量10mg，维持半年后，直接停掉，还是半年后再慢慢把激素撤掉，还是不用维持半年，直接大量激素慢慢减到10mg就停掉？类似紫癜性肾炎10Mg不维持半年？

IgA肾病有一组病人是临床表现肾病综合征（大量蛋白尿合并低白蛋白血症）病理类型不重，对于激素反应灵敏，其本质是微小病变合并IgA肾脏沉积，应当参照微小病变治疗，总体来说激素治疗缓解后复发率高，因此并不太主张长期使用激素以维持肾病缓解状态，对于反复复发患者还是建议加用细胞毒药物如环磷酰胺或钙调素抑制剂、或新近证据推荐美罗华来防治疾病的复发。但是对于你提到这个病人首先不像这类特殊的病人，因为白蛋白不低，所以如果血尿显著（就不像微小病变），仍然可以考虑RAS阻断剂治疗（白蛋白不低估计水肿应当不明显）看看，再决定后面是否加激素，既便是合并微小病变肾病激素使用减量要慢，但是仍然考虑在6-8月左右逐渐减停，复发的考虑加免疫抑制剂。

答

问

环孢素应用较少，经验少，请教环孢素应用后，起初浓度监测频率多长？以后频率？浓度维持一般多高？牙龈增生是否发生较多，需要停药？帮忙介绍一下应用经验。环磷酰胺应用后，判定无效需要停药的指征是用到足量（150mg/kg），还是应用3个月蛋白尿无缓解就停药？

我个人经验：环孢素使用我们科一般较文献应用剂量小（文献一般3-5mg/kg/d，我们一般1-1.5mg/kg/d)，血药浓度一般维持较小的浓度100-150ng/ml，基本能够有效，而且能够很好的避免不良反应，起始我一般用药1-2周查一次，维持期间监测我基本每月查，但是一旦浓度相对稳定后，观察到病人有效、且没有高血压或肾功能受损的（肌酐没有升高的趋势），由于我们应用总体我也会延长监测的时间，甚至3个月查一次，因为我们总体用药小所以相对安全；有时候血药浓度不达标比如80-100左右，但是已经看到足以发挥作用，也不需要增加药物剂量；对于环磷酰胺用到足量即使无缓解也停用，在膜性肾病患者相当部分环磷酰胺用药期间不缓解，但是停药1-3月后 甚至更长的时间后缓解。

答

问

激素应用后出现消化性溃疡，加用治疗溃疡药物，同时快速停掉激素，还是小量10mg维持，同时加用免疫抑制剂？发生股骨头坏死了，激素如何应用？

没有固定原则，一切还是根据病情来决定：应用激素后有溃疡肯定需要减量，加用PPI，减到多少或是停根据病人实际情况定，如果是个激素敏感的微小病变一减停就复发，就很难把全停掉，所以有可能减到一个相对不复发的剂量，例如30mg/d。有些国外治疗指南（比如澳大利亚）所有足量使用激素期间常规考虑加用PPI预防，一般发生时间在前两个月足量使用期间，因此需要使用，预防可能是更好的选择；发生了股骨头坏死一般就相对使用激素的禁忌，但是如果病人仍然是一个激素敏感的NS，不用激素很难缓解，可能仍然得考虑使用低剂量激素联合免疫抑制剂；所以一切仍然考虑谁是主要的矛盾，一旦股骨头坏死发生，不用激素病人也不太可能恢复，所以更多难处理的是存在股骨头坏死的高危人群或是怀疑坏死的病人使用更让人难以抉择；对于IgA大多数没有这个顾虑，因为真正IgA肾病本身没有使用激素的绝对指证（STOP研究结论是阴性，几天后就要在NEJM发表了），所以就根本没有必要在高危人群中使用激素；当然特殊类型（新月体或微小病变型IgAN另论）。

答

问

对于无症状血尿、蛋白尿的患者，多考虑为IgA肾病的患者，肾穿的时机应该怎么把握？是在无症状时就做还是当病情进展了呢？

总体指证血尿伴有蛋白尿的病人应当肾活检（经典教科书The Kidney），问题是蛋白尿程度到多少肾活检，北美可能掌握1g/d以上，北欧和日本以及部分东南亚，即使没有蛋白尿也肾活检；我们一般掌握在0.5g/d以上，因为通常0.5g/d以下即使穿出来是IgA或其他改变治疗的可能性不大，也就是穿不穿治疗差不多。

答

问

如何评价百令，金水宝，铁皮枫斗等“中成药”在IgA肾病领域的应用？是否有益。 尿蛋白小于500mg甚至阴性，血压正常的患者，有无必要长期ACEi/ARb维持？

1）坦白的说我对中成药基本不懂，所以没有能力对其进行评价，可能应当咨询中医大夫；其次我个人还是一个偏向循证医学的人，可能证据更能让我信服，因此目前我看到很多中医师也在进行相关干预试验研究 。2）IgA肾病合并蛋白尿大于0.5g/d以上无论有无高血压均应考虑长期使用RAS阻断剂，0.5g以下患者在香港做的RCT研究结果是使用可能无益处。

答

问

IgA肾病可以使用尿激酶治疗吗？

没有足够的证据，指南也不推荐。

答

问

患者，男，37岁，2013体检时发现蛋白尿++，肾功－，2014年作肾活检提示IgA肾病Ⅲ级，规律用缬沙坦，服药前患者小便隐血－，肾功－，服用后约1月检查尿蛋白－，但出现隐血+到++，肌酐维持在105，夜尿增多，我想咨询一下出现隐血和肾功原因？扁桃体摘除或者药物的调整？

IgAN少数病人可以没有血尿（<>，血尿的出现不提示预后差，也不是我们治疗目标，这个病人应用RAS阻断剂后如果蛋白尿完全缓解、血压正常 血肌酐没有升高或升高<>应当是治疗已经达标，病人肾衰风险基本很小了，应当维持治疗就可以了。病人基础肌酐多少，如果90多，这个问题不大，维持就可以了，因为RAS阻断剂使用后，他本身生理学效应就是血肌酐由于肾小球球内压下降（GFR下降）就会有轻微升高，只要持续稳定就可以了。扁桃体摘除没有证据显示有助于肾功能改善，所以不推荐；当然对于IgA仔细寻找慢性感染灶尽可能治疗肯定对病情有益 最后应当说潜血不是很严格的说法，应当说镜检红细胞多少，有很多潜血可能是假阳性。

答

问

原发性IgAN与过敏性紫癜性肾炎的预后有什么区别吗？

他们之间的预后上目前看差别不大，因为紫癜肾炎是一个系统血管炎肾脏累及，因此病理更活动，更有可多接受免疫抑制治疗的机会。

答

问

对于单纯性血尿无蛋白病例，治疗策略，很多医生都没有好的方法，是否应用进行穿刺，是否采用降压治疗都没有明确规定方法。

单纯血尿主要长期观察，从加拿大大规模人群长期随访看，其长期预后不是良性，但是绝对风险低，发生ESRD的概率是0.7%，因此长期追踪，等到有进展的风险（如出现高血压、蛋白尿或肾功能进展的趋势）再肾活检或干预 。在以下情况下可以考虑肾活检：考虑存在系统病（如怀疑狼疮或老年怀疑血管炎 例如ANCA阳性）；考虑存在遗传性肾病但是病因不清；病人妊娠、对于肾脏有顾虑。

答

问

目前国际上做肾小球肾炎的临床研究存在一定困难，主要是研究的终点定义为血肌酐翻倍或者ESRD，随访的周期过长，很难追踪到公认的硬终点；国际上对24小时尿蛋白（1年或2年）的变化率来作为终点的话，说服力，仍然还是不足，因为慢性肾炎的蛋白尿会存在反复，您如何看待这个问题。

确实做肾脏病的研究如果采用硬终点很难，至少随访5年以上，所以如何处理，还是看你的目标，以下可以供你选择 1）如果你在尝试一种新的治疗方略或药物，应当循序渐进，采用蛋白尿下降就是一个好的选择，等有了初步结果再进行长期的临床试验，由于治疗较为新颖也不影响你发表，例如在VITAL研究采用了活性维生素D治疗糖尿病肾病，以蛋白尿作为观察终点，由于是一种全新的策略，所以当时发表在了Lancet；例如本周六ASN一个Late-breaking试验近期NEFECON全新药物治疗IgA肾病，也是用蛋白尿作为终点，也一点不影响其价值 2）如果你在探讨一种常用的治疗策略，因为证据不充分而影响临床指南的制定，那就得必须大样本、足够长、采用硬终点，例如激素治疗IgA肾病，这个常见问题如果采用蛋白尿是肯定价值不大。

答

问

KDIGO中，没有对eGFR小于50ml/min的IgA肾病的激素治疗进行推荐，在进行的TESTING研究中，是否纳入了此类病人？在临床中，对于eGFR小于50ml/min的高风险的IgA肾病病人，您是如何处理的，如果病理提示活动性病变较多，但达不到新月体肾炎标准，您是否会使用激素+免疫抑制剂治疗？

TESTING研究是一项研究，就是评估目前指南包括或不包括（因为证据不足）的人群激素是否有效，目前缺少研究评估在GFR 50以下的研究，因此需要研究；即将发表在NEJM的STOP研究发现激素治疗和RAS阻断剂在降低蛋白尿或GFR下降速率方面 3年研究没有差别，因此尽管中国医生在普遍使用激素治疗IgA肾病，但是确实没有很好证据证明其疗效，再次说明TESTING研究重要性； 对于IgA肾病病理是否活动作为使用激素指证，没有证据发现有关。例如在OXFORD分型里面 无论M或E都没有发现有用的证据，这确实是一个有待研究的问题，现在肯定的合并大量新月体时需要应用免疫抑制治疗，问题多少比例是使用的指证？虽然KDIGO指南采用50%的比例，其实也是一种经验总结而已，因为肾活检组织少、而IgAN病变不均匀本身就有局限性，我的建议是新月体比例不是很重要，关键临床看到血肌酐进行性升高（未必绝对值多高），即使新月体不到50%也得治疗，当然得排除其他原因导致的肌酐升高（例如容量不足、恶性高血压、肾小管损伤等原因）。

答

问

膜性肾病在免疫荧光的IgG上，目前可以分出IgG1，IgG2，IgG3，IgG4等，那么对于IgA肾病，未来是否可能会有进行IgA1或者多聚IgA1,或者添加其他的一些荧光检测手段，因为IgA肾病的分型过于笼统，不够细致，未来对IgA肾病进行更细致的分型，您有何看法？

膜性肾病IgG分型有助于鉴别原因（继发或原发）因此需要做， IgA1目前看分型没有多少临床价值的证据，所以一般不做； 目前Oxford分型还是应用很好，其他的具体评分（例如日本所做的）在验证过程临床价值不大，而且关键可重复性差；牛津的局限是对于新月体价值没有很好评估（主要入选人群没有纳入）；另外这个工作组也已经分了很多亚组，并且成立全球性的大队列数据，来进一步评估每一项评分的价值，我们也期待这些结果。

答

问

目前对于Serum galactose-deficient IgA1 的研究较多，基于目前的研究现状，日后Serum galactose-deficient IgA1 可否如膜性肾病的PLA2R一样，在IgA肾病的诊断以及对药物的反应和进展上，能够起到很大的预测作用，您对该biomarkers持何种看法，在临床或者研究中，您做了探索吗？

目前方法学不稳定，所以很难推广。由于测定方法是采用的植物凝集素，而凝集素批次之间差别太大，所以很难制定统一测定标准，也就限制了利用 目前日本人发明采用单抗的办法测定、而抗糖抗体测定也在标准化的过程中，也是将来有希望的地方。

答

问

患者应用ACEI或ARB后胆红素升高，停用后好转，再用又升高。更换多种药物都这样，但不用上述药物尿蛋白一直阳性。用上后好转。请问吕教授如何处理。

我在临床还没有碰到这种情况，如果确实对各种RAS阻断剂存在着毒副作用，那确实很可惜，因为IgA肾病是慢性病，需要长期大的一个治疗。再这种情况下如果蛋白尿确实在1g/d以上，（1）可以考虑选择一是糖皮质激素治疗，（2）另外可以选择的是我们IgA肾病治疗组的一项研究（未发表）的数据显示采用硫酸羟氯喹200-400mg/d，可以使70%的患者蛋白尿明显下降，50%以上病人蛋白尿下降50%以上，用药一般安全，但是需要注意每三个月查一下眼底，以及间断查一下血象和肝功；（3）其他药物包括雷公藤可以考虑。

答

问

我碰到一个病人，十年前偶然发现有蛋白尿2+，血尿2+，后服中药一个星期后转阴，但是半年后又因上呼吸道感染而复发，控制感染后转阴，服中药一年，后切除扁桃体，后尿常规复查和肾功能都正常，但血压还是在140/90mmHg左右，请问这是igA肾病吗？会发展成慢性肾衰吗？

这是有可能有IgA肾病，不过是和感染密切有关，非感染期间几乎正常，一般预后很好；病人存在高血压估计和肾脏关系不是很大，来自香港的研究发现IgAN患者中有超过30%存在高血压家族史，并且是一个危险因素，因此需要积极控制血压，如果控制好血压，应当不会发生肾衰。

答

问

我发现血尿半年，有2次肉眼血尿，今年8月10日后为镜下血尿，隐血3+.偶有蛋白， 目前初步诊室为IgA肾病，24小时尿蛋白定为480mg，目前我需要行检查吗?若不做肾穿下步怎么治疗?还有我有过敏性鼻炎，IgA发病与它有关吗?

一般来说IgA肾病可能较大（特别是如果查IgA水平升高的话），在检查没有免疫学的异常的情况下，可以考虑不做肾活检，一般我们掌握肾活检指证是血尿伴有蛋白尿大于0.5-1g/d以上；治疗上建议建议定期复查血压、肾功能（血肌酐）、24小时尿蛋白定量，如果血压一直正常(<130>，血肌酐正常且没有升高的趋势，24小时尿蛋白定量小于0.5g，可以采取低盐饮食(<6g>，积极运动，不高蛋白饮食的生活方式改善，暂时不考虑加用药物（香港做过研究你这种情况下加药治疗获益不大）；同时全面体检排除慢性感染灶（例如口腔、扁桃体等等），如有必须彻底清除。

答

问

不明原因血尿，排除女性月经期、泌尿系结石及血凝固异常外，如何早期排除此病的问题。

不明原因的血尿排查比较复杂，要考虑年龄以及其他伴随症状，如果中老年人（>40)首先要排查肿瘤因素；如果经过检查单纯血尿、红细胞位相变形，并且排除免疫学异常（如狼疮、血管炎等排除），考虑原发肾炎，那么IgA肾病可能性就比较大，目前没有无创诊断方法，日本人认为如果持续性血尿、感染相关、血IgA升高，可以临床诊断IgA肾病；美国人做的检查如果血半乳糖缺陷的IgA1升高诊断IgAN的特异性高达90%以上；我们实验室验证过大概中国人特异性在80%以上；因此肾活检还是目前确诊的办法。

答

问

我想咨询关于免疫学检查及肾穿在不明原因肾炎作用与地位问题，希望解答。

这个问题不是一句两句能回答的: 肾活检是确证肾炎类型的相对金标准，目前只有血管炎（ANCA)、狼疮（ANA dsDNA Sm抗体）、I型RPGN或者抗肾小球基底膜病（抗GBM抗体）等系统疾病有明确的根据免疫学相应的特异性抗体来进行临床诊断的标准，一旦临床诊断就可以治疗，但是仍然需要肾活检来帮助判断病情和指导具体治疗；原发肾炎这几年一个突破性进展是发现了PLA2R抗体，目前欧盟已经有标准试剂盒，一般看他对于原发膜性肾病诊断特异性高达95%以上，因此有可能得到大家的认可来替代肾活检诊断，但是目前还没有具体的官方指南的规定；其他肾炎还是得靠肾活检。

答

问

我是莱芜市医院的医生，你诊疗的患者提到你的大名，有幸聆听你的指导，一位IgA肾病患者，牛津分级不严重，但有新月体，不到50%，你建议应用激素加环磷酰胺治疗，还是骁悉治疗。对于IgA肾病有没有国际治疗标准。

对于IgA肾病明确的需要加用激素和环磷酰胺治疗大概就只有新月体型IgA肾病，关于新月体IgA肾病诊断标准是新月体大于50%，但是考虑到肾活检的局限性（IgA肾病病变不均匀），因此有时活检的比例不一定代表真实的比例，我们一定结合临床如果新月体比例较高（例如》30%）同时临床观察到血肌酐进行性升高（肾功能恶化），又找不到其他原因，就应当按照新月体肾炎的原则予以激素联合环磷酰胺治疗，这就是在指南制定过程中大家争吵新月体IgA肾病诊断的具体比例到底是多少，并没有肯定的共识；骁悉的问题如果环磷酰胺不耐受可以用骁悉替代，这也是欧洲血管炎中心的建议。

答

问

临床上看到部分重度血尿或有肉眼血尿（无高血压、蛋白尿及肾功能损害）的患者活检后病理改变较重，这样的患者是否更积极建议肾活检？其预后如何？

如果肉眼血尿发作，一般病理差不多是活动的，但是这种肉眼血尿通常一过性，伴随着感染的控制应当就消失了，大多数在不超过一周，通常1-3天，如果超过这些界限就应当考虑肾活检，以除外新月体的可能性；当然前提还得确实已经控制感染，有时慢性感染灶不去除病人就会持续的血尿发作，我曾经一个病人持续的血尿几个月，肾功能也几次波动，准备用激素了，结果口腔科仔细检查后发现一个慢性牙周炎，治疗后就不发作了；同样一个已经明确没有感染灶的情况，如果病人持续镜下血尿多（如经常满视野）、和无菌性白细胞尿，也提示肾脏急性炎症反应明显，也可以考虑肾活检，当然这些是建立在经验上的东西。指南的推荐还是肉眼血尿伴有持续肾功能进展需要积极肾活检。

答

问

目前IgA引起的镜下血尿一直困扰着患者的内心，对患者造成严重的心理负担，请问有没有什么好的方法可以治疗镜下血尿？

目前西药没有特别好的 办法，因此单纯的血尿的患者长期预后好，因此没有人去真正探讨这部分病人治疗；可能中药治疗可以，但是长期用药副作用很可能会大于可能的获益，因此我也不是很推荐。这样的病人还是耐心解释吧。

答

问

我是95年穿刺诊断IgA，其后蛋白尿控制在1g以下，今年初发现肌酐升高至85，使用强的松和骁悉治疗后，目前蛋白转阴三个多月，潜血一个加。会不会发展成衰竭？怎么样控制比较好？在饮食上怎么继续注意？

如果血压正常、尿蛋白定量控制到0.5以下，血肌酐稳定，一般不会发生肾衰竭。

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问

我是一名妇产科医生，今年39岁，两个月前肾穿诊断轻度IgA肾病，一直口服贝那普利片每天10'mg，用药半个月复查尿24蛋白130 原来是500多 这次复查又升高了，而且转氨酶高了 谷丙78 谷草138 现在我停药了 我该怎么继续治疗呢？

如果考虑药物副作用，就换一下ARB类药物（如氯沙坦），合理的控制盐分配合足量的RAS阻断剂，60%以上的病人可以达到蛋白尿缓解，你的治疗目标是蛋白尿控制到0.5g/d以下才可以。

答

问

有个病人因反复腹胀1年余，再发伴双下肢浮肿1周入院。入院1年余前因腹胀入院，住院确诊为乙肝肝硬化，曾反复出现消化道出血，多次性胃镜下食管静脉曲张硬化剂注射术，术后腹胀及双下肢水肿反复发作，多次在我院住院治疗。末次住院期间皮肤黄疸加重，胆红素明显升高，转氨酶、蛋白下降，出院后仍有腹胀，双下肢水肿加重，活动后气急，休息后好转。近1周体重增加5kg。既往有2型糖尿病病史多年，自述近期血糖控制可，否认高血压、冠心病病史。如何治疗呢？

这个病人属于肝衰竭的患者，晚期很容易因为肝肾综合征或者合并肾小管坏死引起急性肾衰竭，这种情况下只能积极的透析支持（或者考虑到肝功能联合血浆置换或人工肝），只有肝脏改善可能有肾功能恢复的希望。

答

问

目前的大规模前瞻性cohort研究发现，单纯镜下血尿或肉眼血尿的CKD中，在预后上并不是像我们想的那么好，IgA肾病是我国CKD的主要原发病，在临床上，对于仅仅表现为单纯镜下血尿或肉眼血尿的IgA肾病病人，您有何治疗手段？还是动态观察？定期检测24小时尿蛋白定量，血压，肾功能等。

国外做的研究单纯血尿的长期预后绝对风险不是很大，例如来自加拿大10几万人口调查，长期肾衰的风险大概0.7%；北欧的单纯血尿的IgA肾病长期预后良性，目前只有来自香港的80几例IgAN患者显示预后不好，例如40%以上的发展为慢性肾炎，7%的病人肾衰竭，后来香港也因此开展了随机对照试验早期给这些病人服用ACEI看看是否减少病人发展为慢性肾炎的风险，结果是阴性，因此目前阶段对于这些病人定期检测还是比较理想的治疗，一旦发生高血压、或蛋白尿持续大于0.5克，或者肾功能有进展的趋势再进行相应的干预。

答

责任编辑：小春