腰椎间盘突出症标准病历

首次病程记录

2016-05-14，14:50

一：病例特点；

1：中年男性，

2：腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院，

3：患者3年前出现腰痛，疼痛为钝痛、酸痛并向左侧臀部、大腿后方、小腿外

侧放射，呈持续性发作，长期站立、咳嗽时疼痛加剧，右侧卧位时疼痛有所减轻，

同时伴左侧下肢活动受限，疼痛部位皮肤无红肿。劳累后上述症状加重，曾在当

地诊所就诊，用药后疼痛缓解（具体用药不详）。4天前劳累后腰痛伴左侧下肢

疼痛、麻木加重，在当地诊所治疗无效而来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收

入我科。患者无发热、精神尚可、食欲尚可，睡眠较差，大、小便正常。

4：入院查体：T 36.,3℃ P 73次∕分R 22次∕分 BP 136／89㎜Hg。发育正常，

营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染， 浅表淋

巴结未触及肿大，头颅大小正常，眼球正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透

明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，乳突无压痛，鼻外形正常，

无鼻翼煽动，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈软无抵抗，颈浅静脉无

怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，触觉语

颤对称，无增强或减弱，叩诊呈清音，两肺界正常， 两肺呼吸音清晰，心前

区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，搏动不弥撒，

未触及猫颤，心浊音界正常，心率73次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理

性杂音，腹部平坦，腹软，无压痛反跳痛，肝、脾未触及肿大，腹部叩诊无移动

性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形。

5：专科情况：专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动受限，

前屈时受限尤为明显，L4-L5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后方放射，

棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧60°，加压试验：

左侧（＋）， 右侧（-）；股神经牵拉试验：左侧（－）右侧（－）,左侧膝跳反

射减退。

6：辅助检查：2016-05-14 本院门诊腰椎CT片提示；L4/L5椎间盘膨出。

二 ：拟诊讨论

初步诊断:1，腰L4/L5椎间盘突出症，2，腰椎内固定术后。

诊断依据：1，腰痛伴左侧下肢放射痛3年，加重4天入院。

2，专科情况：脊柱呈生理弯曲，腰椎侧凸向右侧20°，腰部活动

受限，前屈时受限尤为明显，L4-L5腰椎旁1cm处压痛明显并沿左侧臀部、大腿后

方放射，棘突处叩击痛明显，双侧下肢直腿抬高试验：左侧40°，右侧40°，