2017-03-07作者：林艳丰1*, 陈雄鹰2* 1.美国宾州州学院山尼特尼医学中心医院医学科 2.美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医学科 *美国医院医学学会会士  毒血症存活运动指南（Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock）的第一版是在2004年发表的，2008年和2012年曾经作过增改。2017年1月，毒血症存活运动指南的第4版，即“毒血症和毒血症休克的管理指南2016更新”先是在第46届急重症医学年会上宣布，随后又同步地网络发表(e-pub)在美国的急诊医学和重症医学两个杂志上。美国新英格兰杂志的文献观察（NEJM Journal Watch）在今年的1月27日曾经概述了这个指南更新的主要新观点和建议。 这次指南更新是由代表了与毒血症治疗有关的25个国际组织的55名专家讨论后决定的, 指南对成人患者的毒血症和毒血症休克的管理进行了系统的回顾、评价、分级医证评估和更新。更新的指南全文长达65页(Rhodes A et al., 2017)。他们对毒血症和毒血症休克的早期治疗和管理提出了93个建议, 其中包括32项强烈建议：“我们推荐”，39项弱建议：“我们建议”，18项最佳实践声明，和4个针对PICO[PICO代表the patient problem or population (P), intervention (I), comparison (C) and outcome (O)]模型问题的“没有建议”。 这里需要指出的是，大部分国际专家们对毒血症病人的最佳治疗方案在强推荐方面的治疗意见是非常一致的。虽然有些治疗方面的推荐其证据支持稍弱，但是以临床证据为基础的治疗推荐是提高那些高死亡率的毒血症和毒血症休克患者临床预后的坚实基础。我们在原文重点推荐条文的基础上，结合了NEJM Journal Watch的概述，对指南做了进一步的节译, 并结合我们的临床实践经验对新指南的要点进行了评述，以飨读者。 毒血症诊疗指南为什么要更新 毒血症目前仍然是一个未被人们完全理解，完整定义和充分认识，而且是特别致命的一种临床综合征。2012年第三版毒血症诊疗指南发布后，新的临床试验结论和新的治疗观点不断出现，既往有一些修订的资料分别发表于美国新英格兰杂志的文献观察NEJM JW Emerg Med，2013年4月，和Crit Care Med 2013; 41：580。然而，这些修订是在Sepsis-3定义公布之前进行的，并且不包括发表于NEJM JW Gen Med 2016年3月15日和JAMA 2016 Feb 23; 315：801的新的资料。所以新指南的补充和修订就显得重要和迫切了。 更新的毒血症诊疗指南的主要建议 1. 关于初始复苏 (1).毒血症和毒血症休克是急重症，病人一经诊断，则应立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。 (2).临床毒血症血灌注不足的患者应在3小时内接受至少30mL/kg的晶体液静脉输液（强推荐，低质量证据），并应经常对病人做重新评估（最佳实践声明）。重新评估应包括彻底的临床检查和评价可用的生理参数 ，比如心率，血压，动脉血氧饱和度，呼吸频率，体温，尿量等等） 以及其他有可能的非侵入性或侵入性监测。 (3).如果临床检查结果并不能对病人做出明确的毒血症诊断，建议进一步进行血液动力学评估（比如评估心脏功能）以确定休克的类型（最佳实践声明）。 (4).在可能的情况下，用动静态变量的方法来预测病人对输液的反应（弱推荐，低质量证据）。 (5).对那些毒血症休克需要使用升压药的病人，最初的平均动脉压目标应该设在65毫米汞柱(强推荐，中质量证据)。 (6).对乳酸水平增高（组织灌注不足的指标）的病人，把乳酸水平降至正常是指导复苏治疗的有效的根据（弱推荐，低质量证据）。 2.关于毒血症的筛查和治疗方法的改进 建议医院和医院的系统里需要有一个毒血症的治疗性能改进项目，这个项目应该包括对重症，高风险的病人有可能患毒血症进行筛查的项目。 3.关于毒血症的诊断 建议对那些怀疑有毒血症或者毒血症休克的病人，在开始使用抗菌素之前，应当做适当的常规的微生物的培养（包括血的培养），当然做这个微生物的培养是在不造成抗菌素使用时间上的延误的前提下（最佳实践声明）。 提示：合适的常规的微生物培养必须包括至少两套血样品(用于厌氧菌和非厌氧菌的培养)。 4.关于抗菌素的治疗 (1).推荐在识别毒血症和毒血症休克的一个小时之内尽快的给病人使用抗菌素。（强推荐，中质量证据，对毒血症和毒血症休克都适用）。
(3).如果在致病原被识别和药敏性已经确定以后，或者病人的临床情况已经好转, 经验性的抗菌素的使用应该尽快修正和减少（最佳实践声明）。
5.关于对致病原的控制 (1).推荐对于患有毒血症和毒血症休克的病人，要尽快的识别特异性感染的解剖诊断，对需要紧急处理的感染源必须加以确认或者予以排除。对感染源的治疗，在诊断已经做出的情况下，如果有可能，则应该越快越好（最佳实践声明）。
6.关于输液治疗 (1).建议用挑战性的输液方法给病人输液，只要病人的血液动力学的指标在继续的恢复之中（最佳实践声明）。 (2).对患有毒血症和毒血症休克的病人，推荐使用晶体液体作为输液复苏以及随后的扩容首选（强推荐，中质量证据）。 (3).对毒血症或者毒血症休克的病人，推荐使用平衡的晶体液体或者生理盐水，作为输液复苏的抢救方法（弱推荐，低质量证据）。 (4).对患有毒血症和毒血症休克的病人，在实施晶体液体作为输液复苏以及随后的扩容首选治疗以后，如果病人还是需要大量的晶体状液体时，则推荐加用白蛋白（弱推荐，低质量证据）。 (5).不推荐使用羟乙基淀粉作为毒血症或者毒血症休克的病人的扩容的手段（强推荐，高质量证据）。 (6).复苏毒血症或者毒血症休克的病人时，晶体液体比明胶要好。 7.关于血管活性药物的使用 (1).对于需要使用血管加压素的患者，初始目标平均动脉压应为65mmHg（强推荐，中质量证据）。 (2).去甲肾上腺素是血管升压药的首选药（强推荐，中质量证据）。 (3).在使用去甲肾上腺素的同时，如果平均动脉压达不到指标，可以加用加压素（Vasopressin)（最高用到0.03u/分钟）（弱推荐，中质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）。也可以通过加用加压素（最高用到0.03u/分钟）来达到降低去甲肾上腺素剂量的目的。 (4).对少数特异的病人，比如那些发生心动过速危险低的病人，和那些患有绝对的或者相对的心率过缓的病人，多巴胺可以作为去甲肾上腺素的替代升压药物（弱推荐，低质量证据）。 (5).不推荐使用低剂量的多巴胺来达到保护肾脏的目的（强推荐，高质量证据）。 (6).对于扩容后和使用血管升压药后，临床仍然不稳定的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）。提示，如果使用多巴酚丁胺，那么升压药物的剂量就必须调整到能够提高病人的器官的灌注水平，如果病人的低血压情况没有好转，或者病人发生了心律不齐，则多巴酚丁胺的剂量就必须降低或者彻底的停药。 (7).推荐对所有需要使用升压药的病人，必须在尽可能和尽快的情况下，放置动脉插管（弱推荐，非常低质量证据）。 8.关于肾上腺皮质激素的使用 ·对于毒血症休克的病人，如果足够的输液复苏和升压药治疗能够把病人的血液动力学的情况稳定下来，则不推荐使用静脉注射氢化可地松。如果病人的情况不能好转，则推荐使用静滴氢化可的松，每天200毫克（弱推荐，低质量证据）。 9.关于是否输血 (1).输血应只限于血红蛋白浓度<7.0 g/dl, 或者比如有活动性出血、严重的低氧血症或急性心肌缺血等特殊情况的患者（强推荐，高质量证据）。输血小板应只限于血小板计数<10,000/mm3, 或者 <20,000/mm3并伴有活动性出血的患者。 (2).对于与毒血症有关的贫血，反对使用促红细胞生成素（强推荐，中质量证据）。 (3).如果病人不存在急性出血，或者需要做计划性的侵入性的手术的情况下， 不建议使用新鲜冷冻血浆来扭转凝血功能的异常（弱推荐，非常低质量证据）。 (4).预防性的输血小板应只限于血小板计数<10,000/mm3, 或者 <20,000/mm3并伴有高危出血的患者；如果病人有急性出血，手术，或者侵入性的操作，则推荐将血小板计数维持在大于50,000/mm3（弱推荐，非常低质量证据）。 10.关于免疫球蛋白的使用 ·推荐对于患有毒血症或者毒血症休克的病人，反对静注免疫球蛋白（弱推荐，低质量证据）。 11. 关于血液纯化技术的使用 ·不建议使用血液纯化(BLOOD PURIFICATION)技术。 12. 关于抗凝治疗 (1).反对使用抗凝血酶治疗毒血症和毒血症休克(强推荐, 中质量证据) 。 (2).不建议使用血栓调节素治疗毒血症和毒血症休克。 13. 关于机械通气（呼吸机） (1).建议对于毒血症所致的成人呼吸窘迫综合征（ARDS)，目标潮气量使用预测体重的 6 mL/kg(强推荐, 高质量证据) 。 (2).建议对于毒血症所致的成人呼吸窘迫综合征（ARDS)患者使用平台压(Plateau Pressure)，上限目标为30cmH2O，而不是用更高的平台压。 (3).建议在毒血症所致中度至重度ARDS患者中，使用较高的PEEP（弱推荐，中质量证据）。 (4).建议对毒血症所致重度ARDS成人患者使用肺复张操作(recruitment maneuvers)（弱推荐，中质量证据）。 (5).建议在毒血症所致重度ARDS成人患者，当PaO2 / FiO2比率 <150时，要使用俯卧位而不是仰卧位（强推荐，中质量证据）。 (6).建议在毒血症所致ARDS成人患者，不要使用高频振荡通气（high-frequency oscillatory ventilation ,HFOV）（强推荐，中质量证据）。 (7).不推荐毒血症所致ARDS患者使用非侵入性通气（noninvasive Ventilation, NIV）。 (8).建议在毒血症所致ARDS的患者，当PaO2 / FiO2比率<150时，建议使用神经肌肉阻滞剂（NMBAs）要≤48小时（弱推荐，中质量证据）。 (9).对已确定毒血症所致的ARDS在没有组织灌注不足的证据时，建议采用保守的?液策略（强推荐，中质量证据）。 (10).毒血症所致的ARDS患者，如果无支气管痉挛时，建议不要使用β-2激动剂（强推荐，中质量证据）。 (11).毒血症所致的ARDS患者，建议不要常规使用肺动脉导管(PA catheter)（强推荐, 高质量证据）。 (12).毒血症所致呼吸衰竭无ARDS时，建议使用较低的潮气量（弱推荐，低质量证据）。 (13).上呼吸机的毒血症患者，建议保持床头抬高在30到45度之间，以减少误吸风险和防止发生呼吸机伴发的肺炎(Ventilator-associated pneumonia ,VAP)（强推荐，低质量证据）。 (14).建议上呼吸机的毒血症患者在拨管条件成熟时，要使用自主呼吸试验（强推荐，高质量证据）。 (15).建议毒血症所致呼吸衰竭患者在拨管条件成熟时，要使用拨管计划路径(Weaning Protocol)（强推荐，中质量证据）。 14. 关于镇静和止痛 · 建议上呼呼机毒血症患者的连续或间歇性镇静要针对特定的滴定终点使剂量最小化 (最佳实践声明)。 15. 关于血糖控制 (1).建议对重症病房毒血症患者的血糖进行计划路径化(protocolized)的方法来管理。当血糖水平连续两次> 180mg/dL时，就要开始使用胰岛素。应该把血糖水平控制在≤180mg /dL，而不是≤110mg/dL（强推荐，高质量证据）。 (2).建议对接受胰岛素静脉输注的患者，在开始时血糖监测要每1?2小时一次，当血糖值和胰岛素输注的浓度稳定后，可以改为每4小时一次(最佳实践声明)。 16. 关于肾功能替代治疗 (1). 建议对毒血症和急性肾损伤的患者釆用连续的或间歇性的肾功能替代治疗 (弱推荐，中质量证据）。 (2).建议对血流动力学不稳定的毒血症患者，釆用连续的肾功能替代治疗(CRRT)以促进体液平衡的管理（弱推荐，非常低质量证据）。 (3).不建议对急性肾损伤、或肌酐升高、或少尿而没有其他明确的透析指征的毒血症患者使用肾功能替代治疗（弱推荐，低质量证据）。 17. 关于使用碳酸氢钠治疗 · 对于因低灌注所致的乳酸血症pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠治疗以改善血液动力学或减少对血管加压药的需求（弱推荐，中质量证据）。 18.关于深静脉血栓预防 (1).建议对于没有禁忌症的病人,使用肝素或者低分子肝素来预防深静脉血栓的发生（强推荐，中质量证据）。 (2).对于使用肝素没有禁忌症的病人，建议使用低分子肝素而不是肝素来预防深静脉血栓的发生（强推荐，中质量证据）。 (3). 在尽可能的情况下，建议联合使用药物和机械性的预防措施相结合，来预防深静脉血栓的发生（弱推荐，低质量证据） (4).如果药物静脉血栓的预防方法是禁忌的话，建议使用机械性的深静脉血栓预防措施（弱推荐，低质量证据）。 19.关于应激性胃溃疡的预防 (1). 对于毒血症和毒血症休克的病人，如果他们胃肠道出血的危险因素高的话，建议使用应激性胃溃疡的预防方法（强推荐，低质量证据）。 (2).如果应激性胃溃疡的预防是适应的，建议使用质子泵抑制剂或者组织胺2受体拮抗剂（弱推荐，低质量证据）。 (3). 对于没有胃肠道出血危险因素的病人，不建议使用应激性胃溃疡的预防方法（最佳实践声明）。 20.关于营养 (1).对于危重的毒血症或毒血症休克的病人，如果病人能够通过胃肠道进食，则不建议肠外静脉营养的方式或者肠外静脉营养和胃肠道喂食的方式相结合（强推荐，中质量证据）。 (2).对于危重的毒血症或毒血症病人，在治疗的前七天内，如果早期胃肠道喂食不可能，不建议单独使用肠外静脉营养的方法或者与胃肠道喂食相结合的方式，而建议给病人静滴葡萄糖或者在病人能够忍受的情况下逐渐增加喂食（强推荐，中质量证据）。 (3).对于危重的毒血症或毒血症休克的病人，建议早期开始胃肠道喂食，而不是让病人空腹或者只给病人静滴葡萄糖（弱推荐，低质量证据）。 (4).对于危重的毒血症或者毒血症休克的病人，建议早期开始营养/低热量的或者完全的胃肠道喂食。如果开始使用的是营养/低热量的喂食方法，则应该根据病人的忍受程度，逐渐地增加喂食（弱推荐，中质量证据）。 (5). 对于危重的毒血症或者毒血症休克的病人，反对使用ω-3脂肪酸作为一种免疫的附助剂（强推荐，低质量证据）。 (6).对于危重的毒血症或者毒血症休克的病人，反对常规性的检测胃残余量（弱推荐，低质量证据）。然而，对于那些对喂食不能忍受的病人和那些有高风险吸入性的病人，则建议检测胃残余量（弱推荐，低质量证据）。提示：这个推荐仅仅适用于非外科性的危重的毒血症或者毒血症休克的病人。 (7).对于危重的毒血症或者毒血症休克的病人，以及那些对喂食不能忍受的病人，建议使用促胃肠道蠕动的药物（弱推荐，低质量证据）。 (8).对于那些不能忍受喂食的或者那些具有高风险吸入性的毒血症或者毒血症休克的病人，建议使用幽门后喂食管（弱推荐，低质量证据）。 (9).反对使用静注硒来治疗毒血症或者和毒血症休克的病人（强推荐，中质量证据）。 (10).反对使用精氨酸来治疗毒血症和毒血症休克的病人（弱推荐，低质量证据）。 (11).反对使用谷氨酰胺来治疗毒血症和毒血症休克的病人（强推荐，中质量证据）。 (12).对左旋肉碱用于治疗毒血症和毒血症休克，没有推荐的意见。 21. 关于设定照护目标 (1). 建议与患者和家属讨论照护的目标和预后 (最佳实践声明) 。 (2). 建议将照护目标纳入医疗和临终关怀计划，在适当情况下釆用姑息治疗照护原则（强推荐，中质量证据）。 (3). 建议尽早讨论和设立照护目标，不晚于收入重症病房ICU的72小时内（弱推荐，低质量证据）。 总结和评述 毒血症是一种威胁生命的疾病，美国每年有超过100万的患者，在世界各地甚至有更多的患者，并且也是造成死亡的主要疾病之一。自2002年巴塞罗那宣言以来，欧洲重症监护医学学会和美国重症监护医学学会（SCCM）已经发起了几项降低毒血症患者死亡率的举措。 毒血症存活运动组织（(Surviving Sepsis Campaign, SSC）于2002年启动，并有7项议程：建立对毒血症的更多的警觉，改善诊断和识别，确立和增加适当治疗和照护的使用，加强对卫生保健专业人员的教育，改善患者在离开重症监护病房后的照护，制定毒血症的诊疗指南，以及实施绩效改进计划。 通过上述的努力，近年来，患毒血症的病人的死亡率已经开始降低。在一个世界范围内的观察性的研究中，29470个患有毒血症的病人，只要是参加了毒血症存活运动组织活动的病人，则观察到，病人发生在医院里面的死亡率有了显著的降低（Odds ratio，0.96，95%CI，0.95-0.97；P <.001）。 新的毒血症和毒血症休克的指南，体现了近年来大量的医学科技的新的成就。在指南所涉及的方方面面，毒血症和毒血症休克初始的复苏和抗菌素的使用是关键中的关键。在这两个方面的改变和进展也是最大和最突出的。 对于最初的毒血症抢救，以往的指南，主要是根据早期的达标的治疗来做出的。然而近年来的一些临床研究结果对以前的观念做出了新的挑战。新的指南不再建议为了达标而进行的治疗。值得注意的是，这些临床实验，并没有证明以往的为了达标而进行的治疗对病人是有害的。所以新的指南也并不建议刻意地去避免早期为了达到目标而进行的治疗。 新的指南建议（主要是根据最佳实践声明）在最初的大量输液后，使用血液动力学的重新评估来指导进一步的输液。当然输液决定的做出，可以根据可以获得的生理参数来决定，也可以通过非侵入性的或者侵入性的血液动力学的监测来做出。如果临床的诊断不能够导致确定的毒血症的诊断，那么通过血液动力学的监测来决定毒血症休克的形式就显得非常的重要，这对复杂的哪些病例就尤其重要。比如哪些有心脏功能不全的病人如果发生了肺炎，他们的循环方面的衰竭就不总是会那么明显。 另外一个重要的进展是，新的指南，建议使用动态的监测方法，比如病人的心率和因为呼吸机或者被动抬腿试验所造成的每搏输出量的不同来预测病人对于输液扩容的反应。这是一个非常重要的进展，因为以前的指南建议临床医生应该用某种特定的中心静脉压的水平来做指标。后来的临床研究结果表明，中心静脉压的测量对评价病人对输液反应的预测方面的价值并不大。 很重要的一点是，新的指南建议，当输液开始以后，临床医生应该使用输液挑战方法来评价病人的反应和病人的输液安全。如果血液动力学的因素通过输液得到了好转，那么对病人作进一步的输液，就应该给予考虑。然而，如果病人对输液的反应并没有产生更好的效果时，这个时候输液就必须停止，而这一个步骤却常常被临床医生在具体的临床实践中给忽视了。为什么这一点很重要呢？那是因为有多个临床的研究表明，过量的输液能导致患者不良的预后，也包括增加患者的死亡率。 因此，新的指南，不再建议临床医生用指定的临床路径，或者用定量的输液方法来抢救病人，而是建议采用更加个体化的输液复苏方案。而这个复苏方案是通过病人的血液动力学的评估，包括对病人的对输液的动态反应而作出的，并且在随后的治疗中继续对病人对治疗的反应做重新的评估和治疗调整。 感染源的控制（比如把可能被感染了的插管和引流管去除，手术后的部位）和早期的抗菌素的治疗仍然是毒血症治疗的重点。致病源的控制，应该在尽可能早的情况下被达到。新的指南，建议抗菌素的运用应该越早越好，尤其是应该在一个小时之内。这个建议是基于多个观察性的研究得出的。如果没有给病人尽早的使用抗菌素，病人的死亡率会有显著的增加。 除了使用抗菌素的时间很重要以外，另外一个重要的因素是抗菌素的剂量和药物的选择。新的指南指出，对于毒血症的病人，最佳的临床实践还包括运用抗菌素的正确的剂量，而这个剂量的获得是通过药理学和药动力学的原则做出的，当然前提的条件是医院有这些试验室的存在。这个建议也是基于以往的观察性研究。因为以往的推荐的抗菌素的最初剂量通常是不够的，原因是毒血症病人的这个容量被扩充了，因此，抗菌素的分布就少了，而在另外的一些病人中，肾脏抗菌素排出的增加，也导致体内抗菌素剂量的减少。 新指南中提到的抗菌素联合治疗的问题，它反映了使用2种不同类别抗菌素来覆盖对两种药剂敏感的可能的单一病原体。虽然对中性粒细胞减少性毒血症（即使有菌血症）不推荐使用常规的联合治疗，但是对于毒血症休克患者，使用经验性联合抗菌治疗是弱推荐。这是基于病原体对抗微生物药剂扺抗性的增加，并且不同类别抗生素的多药联合可降低覆盖不足的可能性。一些观察性研究还表明，在高风险患者中，进行经验性抗菌素联合治疗是有益的，这证明了这种相当复杂的3级联合治疗推荐。对于无毒血症休克的患者，不应常规使用抗生素联合治疗。 对于需要使用血管加压药的患者，去甲肾上腺素是推荐的首选药。同时可以加用加压素（Vasopressin)或肾上腺素。对于临床仍然不稳定的患者，建议使用多巴酚丁胺。对于经过输液和使用血管加压药后，血液动力学仍不稳定的患者，建议静脉注射氢化可的松（200毫克/天）。输血应只限于血红蛋白浓度<7.0 g / dl, 或比如有活动性出血、或急性心肌缺血等特殊情况的患者。输血小板应只限于血小板计数<10,000 / mm3或者<20,000 / mm3并有活动性出血的患者。 对于pH≥7.15的大多数患者，不应使用碳酸氢钠。 随着PROCESS和ARISE临床试验结果的发表，新的指南不再强调公式化的医疗照护(protocolization of care)和使用侵入性手段对病人进行监测，而建议医护人员经常地重新评估患者的临床状况。 “毒血症存活运动组织”还制定了其他倡议。“有限资源国际毒血症倡议” (The Sepsis in Resource Limited Nations initiative) 旨在改善发展中国家和新兴国家根据现有的证据应用于这些具体领域以提高患者为中心的照护的可靠性和医疗质量。与以前的版本不同的是，“毒血症存活运动组织”2016指南声明不包括关于治疗儿科患者毒血症的建议。涉及儿科患者治疗的具体方面，在成人指南中用几个段落是不可能涵盖的。不断变化的医证己证明“毒血症存活运动组织”编写儿科毒血症诊疗指南的必要性。 因此，作为“毒血症存活运动组织”的一部分，专门编写儿科指南的新指南编写委员会已经成立。儿科指南编写委员会将包括儿科重症医学专家和其他涉及儿童毒血症照护的儿科专家。预计这些指南将在未来的2年内发布。此外，“毒血症存活运动组织”还建立了一个研究委员会，该委员会的目的是把毒血症的治疗和照护的未来研究重点做出规划，并且将重点放在目前指南中证据还不够充分的那些领域。 最后，“毒血症存活运动组织”指南将被转化为改善毒血症努力关键要素的捆绑计划。在一个由全世界62个国家进行的为期1天的观察性研究中，尽管大多数的患者并不存在毒血症，但是依从捆绑计划，仍然能显著降低死亡的风险。为了应对“毒血症存活运动组织”指南的变化，这些毒血症捆绑计划将在今年晚些时候更新，并将在网上上线 。基于最新证据的“毒血症存活运动组织”指南的第四次修订将有助于临床医生继续改善毒血症患者的治疗和照护，并提高和改善这些危重患者的最终预后。 【附带说明】 以下是本文所引用的循证医学证据和推荐级别中英对照的例子，更详细的如何决定推荐级别和质量证据分级等请参考原文。 best practice statements : 最佳实践声明 strong recommendation, moderate quality of evidence:强推荐, 中质量证据 strong recommendation, low quality of evidence:强推荐, 低质量证据 weak recommendation, low quality of evidence: 弱推荐，低质量证据 weak recommendation, very low quality of evidence: 弱推荐，非常低质量证据。 【参考文献】 1.Backer DD and domanT ,Surviving Sepsis Guidelines: A Continuous Move Toward Better Care of Patients With Sepsis, JAMA. 2017;317(8):807-808. 2.Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016, Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. 3.Daniel M. Lindberg, Surviving Sepsis Campaign Updates Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock.NEJM Journal Watch. Jan 27, 2017 |
|
|
