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来源：血液病整合诊断 小编在征得卢兴国老师的同意，转载他的文章以及发于他的微信平台：血液病整合诊断 的文章，血液专业的指南！值得我们认真学习收藏！感谢原作者的辛苦付出！ 卢兴国 叶向军 康可上 病态造血细胞用于描述血液肿瘤，主要是髓系肿瘤（如AML、MDS和MDS-MPN）中出现的与造血物质多少无关的一类多形性、畸形性和胞体常增大的异常有核细胞。但是，髓系肿瘤中的病态细胞与其他病情（较）重的继发性或其他原发性血液病的形态学有部分重叠，在定性时必须考虑形态学异常的整体性或群体上的形态学并密切结合临床特征和其他实验室信息。
我们对病态造血细胞的理解与把握见“感想谈（7）——形态学主观性、经验性、共识性……”。我们曾在2001年参考再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血和正常对照组的细胞形态，拟定过病态粒细胞≥4.0%和≥2.0%为粒系，病态红细胞≥8.0%和≥4.0%为红系，每10只巨核细胞中病巨≥3只和≥2只为巨核系，显著病态造血和明显病态造血的界限，并结合病态造血细胞形态变化的程度和原始细胞高低的意义予以进一步量化；对于原始细胞不增高（<>）且无明显病态造血者，形态学不能诊断为MDS。
髓系肿瘤，尤其是MDS和MDS-MPN，有核红细胞病态造血，在形态学上表现在胞核和胞质两个方面。胞核的特征包括出芽、核间桥接、核破裂、多核和类巨幼变；胞质的特征包括，点彩颗粒、空泡与血红蛋白分布不均、环形铁粒幼细胞与铁粒增多增粗、过碘酸-希夫染色的弥漫性或颗粒状阳性等。
一、类巨变幼红细胞 形态学上的类巨变幼红细胞为与叶酸和（或）维生素B12缺乏无明显关系的不典型巨幼变细胞形态学，主要见于MDS等髓系肿瘤，是MDS伴红系单系病态造血（MDS-SLD，即RA）和MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS，即RARS），红系中最常见的异常，但形态学特异性一般。形态学特点：细胞增大、胞质量明显增加而胞核相对增大（胞体增大明显于胞核）；核染色质松散不明显，多为致密状染色质，胞质血红蛋白含量高（着色偏深，图1）。巨幼细胞性贫血（MA）的巨幼变幼红细胞和MDS的类幼巨变细胞，形态学上有部分重叠，但仔细观察它们病理性细胞阶段、数量增多（显著性）与形态典型程度（典型性）上有显著性差异。此外，其他细胞系列细胞的异常特征、临床特征和其他实验室检测信息的不同，也是非常重要的鉴别项目，如MA中几乎都存在显著而典型的晚幼粒细胞与杆状核粒细胞，而MDS则不具有。有核红细胞巨幼变与类巨变形态学，详细了解可以参考卢兴国主编的《现代血液形态学理论与实践》第一章和第十四章。 图1 MDS标本类巨变晚幼红细胞 a为类巨变晚幼红细胞，胞体增大、胞核常不增大，染色质致密和胞质明显红染；b为类巨变幼红细胞核芽等改变，细胞向核碎裂发展；c、d为类巨变中（早）幼红细胞，与巨幼细胞性贫血的巨变有核红细胞的区别之一在于后者通常无核形畸形
二、核碎裂幼红细胞 核碎裂幼红细胞为MDS、MDS-MPN中常见的病态细胞，尤其在MDS-SLD（RA）中。核碎裂多见于晚幼红细胞和中幼红细胞，胞核呈分叶状、梅花样及花瓣状，胞体常增大（图2），胞质血红蛋白色明显，可以看为无效造血（细胞凋亡过快）的形态学。核碎裂也见于MA、红血病、慢性（遗传性）溶血性贫血、重症感染、AML和淋巴组织肿瘤，形态学特异性不强，需要密切结合临床特征和其他实验室检查加以鉴别。 图2 MDS和MDS-MPN标本核碎裂幼红细胞 a为晚幼红细胞核碎裂，中间1个早幼红细胞核旁（类）Howell-Jolly小体；b为早中红细胞核碎裂，左边各有1个不分叶中性粒细胞和少分叶核中性粒细胞
三、双核、多核幼红细胞 双核和多核幼红细胞通常比单核幼红细胞大，大多数见于原始红细胞和早幼红细胞（图3），见于许多疾病，也偶见于正常骨髓，但胞核大小不一双核幼红细胞多见于MDS和红系造血肿瘤，作为病态造血细胞的形态学特异性较强。 多核幼红细胞，细胞大或巨大，胞核2个以上，并出现胞核的大小不一、胞核长芽和（或）单个核染色质粗糙和畸形（单个，双个或三个凹陷导致两个或更多相同或不同大小的核叶或不规则的轮廓），染色质疏松、紧密不等，胞质丰富，核质发育常不平衡，多见于原、早幼红细胞。中幼红细胞和晚幼红细胞中偶见双核、多核。多核和畸形核幼红细胞是MDS少见而特异较强的病态形态学，但也见于急性白血病等造血和淋巴组织肿瘤，偶见于特殊感染或重症感染（为骨髓造血的严重刺激所致）。 图3 MDS和AML标本双核和多核幼红细胞 a为一个3核幼红细胞（中上方）；d为有丝相连的3个核与1个核幼红细胞，左上方一个原始细胞；c为畸形多核幼红细胞
四、Howell-Jolly小体 Howell-Jolly小体是骨髓红系造血过快或无效造血的结果，为胞核成熟过速时核的逸出物或核碎裂所致（图4）。Howell-Jolly小体多少不一，检出多颗Howell-Jolly小体比单颗更有评估意义，但把它视为MDS的病态造血细胞，需要其他信息的支持。Howell-Jolly小体多见于MA和溶血性贫血，在MDS中为一般性所见。检出少数的1~2个Howell-Jolly小体也可见于缺铁性贫血，而某些特殊感染等疾病都可见数量众多Howell-Jolly小体。
五、点彩（幼）红细胞 点彩幼红细胞有嗜碱性和嗜酸性点彩两种，散在于红细胞内，颗粒状点彩多少不一。嗜碱性点彩系核糖核酸的变性凝聚，正常人约占红细胞的0.01%，除经常提及铅中毒增多外，也见于一部分MDS等疾病，但把它视为MDS病态造血细胞需要其他信息的支持。嗜红色点彩红细胞的意义与Howell-Jolly小体基本相同。
六、空泡形成幼红细胞 MDS标本，幼红细胞空泡也较常见，可能与有毒物质（包括酒精中毒）的接触或细胞生化代谢异常有关。多见于胞质嗜碱性原始红细胞和早幼红细胞，除了胞质，空泡也见于胞核，1至数个不等（图5）。红血病和红白血病、MA，药物（如服用氯霉素）和化合物中毒、酒精中毒以及一部分发热与不明原因的血液疾患，甚至偶见的正常标本中，都可见幼红细胞空泡，特异性差，把它视为MDS造血细胞更需要密切结合其他信息才能评估。
图5 MDS和AML标本有核红细胞空泡 a为早幼红细胞胞质中的大空泡；b为原始红细胞空泡
七、有丝分裂异常幼红细胞 在MDS中可见有丝分裂异常幼红细胞，如染色体多极性和结构排列异常等（图6），但这一病态细胞不常见。
八、幼红细胞核桥 在细胞分裂中，可出现两个核之间有稍粗的核带或核丝相连的核桥联（图7），单个幼红细胞两叶核间由较宽基部相联者又称为亚铃样核。在部分MDS标本中可见，也见于红系造血旺盛的其他贫血。
九、铁粒异常幼红细胞和红细胞 正常幼红细胞胞质中经普鲁士蓝反应可见0~5颗铁粒，即铁粒幼（红）细胞。通常将幼红细胞铁粒>5颗称为病理性铁粒幼红细胞。细胞质内铁粒增多系铁的利用不佳或过度负荷所致，严重者铁粒沉积于线粒体并环细胞核排列而形成环形铁粒幼细胞（详见本次主题中的第篇铁粒幼细胞和环形铁粒幼细胞）。铁粒增多幼红细胞和铁粒红细胞的出现是MDS（尤其RARS）红系病态造血的常见异常，但铅中毒、维生素B6反应性铁粒细胞性贫血、白血病等其他疾病也可见铁粒增加幼红细胞，也需要形态学群体上和结合临床及其他检查的信息进行整体上评判。
十、其他病态幼红细胞 其他病态形态为细胞的一些异常不能归入上述形态特征者，包括不规则核形（如不完整核膜）、异常核染色质（如着色和浓浅不一）、核芽和其他的异形性核突起，胞核溶解状、核质发育不同步，胞质嗜碱性着色不均匀等（图8）。包括前面所述的核异常形态外，这些胞核异常形态都是病态造血的最重要和最主要的形态，有明显的评判意义。
图8 MDS标本有核红细胞的其他病态形态 a~c为染色质、核形异常伴有胞质改变；d为母子样或蘑菇样幼红细胞；e为胞质迂回条状中空现象类巨变晚幼红细胞，胞质中还有1个Howell-Jolly小体；f为轮状核染色质幼红细胞 责任编辑：潘静 第三军医大学检验系 |
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