眼整形 | 上睑成形术不同术式的术后客观结果测量

昵称33251374 2017-03-12

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上睑成形术不同术式的术后客观结果测量

Ki-soo Park, David Dae-Hwan Park. Aesth Plast Surg. 2016

摘要

背景：亚洲人的上睑成形术指的是重睑塑造、眶周年轻化和功能性视野改善。本文介绍了上睑成形术的术式分类，并探讨其各自术后效果。
方法：1998-2011年期间我院535例上睑成形术病例中，回顾性分析了136例随访良好的患者，并根据术式分为四组。单纯皮肤切除组20例，适用于上睑皮肤冗余患者；皮肤切除加非埋线缝合固定组15例，适用于上睑皮肤冗余和重睑线低患者；皮肤切除加埋线固定组46例，适用于上睑皮肤冗余和单睑患者；上睑成形加同期上睑下垂矫正组55例，适用于老年性或亚临床上睑下垂，要求上睑成形术患者。手术时平均年龄48.7岁; 平均随访期为6个月。术前术后数码照片比较患者边缘反射距离1（MRD1）、角膜暴露面积百分比（％ACE）和眉高的变化。
结果：上睑成形术后，整个患者组MRD1从1.92 mm增加到2.84 mm；增加幅度最大组为眼睑成形加同期眼睑下垂校正术组（增幅1.22 mm）。％ACE从62.1%增加到76.6％（14.5％），而眉高从29.4mm下降到26.7mm（下降比率9.2％）。结论：上睑成形术可以改善睑裂。睑裂的客观数值变化有利于术后效果评估。

关键词：睑成形术；美容手术；外科技巧

引言

眼睑成形术是美容手术中常见术式之一，特别是重睑术，在韩国最为常见。可以说，亚洲人上睑成形术几乎是重睑的同义词，即，塑造明确的上睑皱褶。一些亚洲年轻人做此类手术，目的是希望能消除上睑虚肿、收紧上睑皮肤、扩大睑裂，或者实现睫毛外翻的效果。而对于中老年人，上睑成形术是眶周年轻化的有效手段。通过选择性切除冗余皮肤、肌肉和脂肪，以保留上睑外侧的饱满，重焕青春风采。某些病人，上睑成形术还能改善视野，尤其是外上象限。

本文描述了针对亚洲患者的不同上睑成形术式，通常分为两大类：非切开法和切开法。某些研究将局部/小切口术式归入第三类。还可以再细分为两类：非埋线法和埋线法。不论什么术式，重睑形成取决于皮肤-提上睑肌腱膜或皮肤-睑板间的物理固定和术后纤维化粘连。

非切开术式适用于不希望有切痕且无过多眼眶脂肪的年轻患者。局部小切口则既微创，又能达到去除多余脂肪的目的。尽管这两种手术因其不留疤痕恢复快的特点变得越来越流行，但切开手术的效果确切，术程标准化，在很多情况下仍扮演着重要角色。比如，冗余皮肤（或）甚至皮肤松垂、脂肪脱垂、上睑下垂、眼睑不对称、上睑疤痕以及修复手术或再次手术病例，或需要更强韧的手术瘢痕粘连形成来维系更明显的重睑效果。

Fernandez将切开手术分为简单法和复杂法。简单法指切除一条皮肤，将切口下缘皮肤与深层组织缝合固定于睑板之上或睑板，无需分离提上睑肌腱膜，从而产生静态皱襞。复杂法则需把提上睑肌腱膜与睑板和Muller肌分离，然后与切缘下皮肤缝合，产生更明显的动态上睑皱襞。该方法后来改良为锚定或内陷式上睑成形，即将游离的提上睑肌腱膜固定到上睑皮肤，眼睑皱襞轮廓分明。

本研究中，作者介绍了亚洲人切开法上睑成形术的不同术式，包括：（1）单纯皮肤切口；（2）皮肤切口加睑板固定；（3）皮肤切口加埋线睑板固定；和（4）上睑成形加同期下垂矫正（图 1）。另外，我们收集和分析各种术式病例的边缘反射距离1（MRD1）、眉高（BH）变化和角膜暴露百分比（%ACE）等数据，以探讨评价功能和美学结果的客观依据。

患者与方法

入组患者

1998年-2015年期间我院开展的上睑成形术病例中，以重睑和眶周年轻化为目标的切开术式共计535例。回顾性分析结果显示，患者手术平均年龄为48.7岁，术后平均随访时间为6个月。其中，136例随访良好，照片资料完善的患者入选本研究，并根据不同术式分为四组。

外科技术

操作技巧

术式I：单纯皮肤切开法

1%利多卡因与肾上腺素以1:100,000配比局部麻醉，15号刀片沿术前设计线切开，去除多余皮肤。保留眼轮匝肌（Orbicularis Oculi Muscle,OOM），除非肌肉肥大，眼睑虚肿。单极电凝刀（Colorado Micro Dissection Needle，Stryker Leibinger，Inc.，Kalamazoo，MI）沿切口下缘进行烧灼。预先设计的三处纵向缝合点用7-0尼龙线间断缝合，皮肤切口先单层间断缝合数针，然后用7-0尼龙线连续缝合（图1a）。

术式II：皮肤切除加非埋线法

如术式I步骤，依次设计重睑线，标记皮肤切口，行局部麻醉，切开或切除皮肤。切开眶隔，取出腱膜前脂肪，用组织剪刀完全打开眶隔。组织剪尖端剪去少量眼轮匝肌和睑板前脂肪，暴露上睑板上缘和提上睑肌腱膜远端。使用6-0尼龙线固定。四个固定点在纵向分别对应瞳孔正中，瞳孔内侧缘，外侧缘，以及外侧缘和外眦之间。用小齿镊判断睑板上缘。皮肤-睑板固定时，皮肤切口上缘垂直进针，在睑板上缘下2mm处水平通过睑板，然后自下切口缘垂直出针，打方结4-5次以防线结松脱（图1b）。也可以选择固定皮肤-提肌腱膜。

图 1 上睑成形术式分类。a 术式I：单纯皮肤切除。b 术式II：皮肤切除加非埋线固定。c 术式III：皮肤切除加埋线缝合固定。

术式III：皮肤切除加埋线缝合固定

如上所述，标记重睑线和皮肤切口，局麻，切除皮肤，打开眶隔，保留腱膜前脂肪，显露上睑板。5-0或6-0 PDS线将切口下缘皮肤固定于上睑板或提上睑肌腱膜上，四处固定点同上。皮肤-睑板固定时，自切口下界的皮肌缘进针，水平穿过睑板，结扎缝线4-5次（图1c）。

术式IV：上睑成形加同期下垂矫正

（a）提上睑肌腱膜折叠。

上睑上提功能良好（8-12mm）或尚可（5-7mm）的上睑下垂患者，可行提上睑肌腱膜折叠。双侧下垂时，睑缘位置调整到瞳孔上缘下1-2mm；单侧下垂时，患侧睑缘位置与健侧平齐。暴露睑板上缘和提肌腱膜，确定睑板上缘位置。用缝线穿过提上睑肌腱膜以标记腱膜折叠的预设水平。折叠位点对应瞳孔内外侧缘，5-0 PDS双针缝线的一针从睑板上缘下2mm水平横向走行，出针后再纵向穿过睑板到标记的腱膜折叠水平；另一针也纵向通过睑板至腱膜，与第一针缝合打结。6-0 Vicryl缝线进一步缝合腱膜与睑板以增强折叠效果（图 1d）。使用7-0尼龙线连续缝合皮肤。

（b）提上睑肌前徙或Muller肌和提上睑肌腱膜复合瓣前徙。

行上睑双切口，去除部分OOM和脂肪，暴露上睑板和提肌腱膜。翻转上睑，使用虹膜剪自外向内将结膜面与Muller肌肉横向分离。蚊式钳穿过结膜和Muller肌之间，确定上睑复位正常，将Muller肌和提肌腱膜水平切断。牵拉Muller肌和提肌腱膜复合瓣至预设标记水平，用5-0 PDS缝线将其固定在上睑板前面（图1e）。睁眼确认眼睑水平令人满意，用6-0 Vicryl进一步加强缝合。使用7-0尼龙线连续缝合皮肤。

人体测量和照片分析

使用Nikon D80数字照相机（Nikon Corporation，Tokyo，Japan）标准化镜片保存所有患者术前正面照。患者目视前方，照相机调整至与双眼同一水平，距离1.0m。术后1个月再次收集照片。使用Adobe Photoshop 7.0.1软件（Adobe Inc.,San Jose,CA）和基于Java的图像处理软件（ImageJ 1.40; National Institutes of Health, Bethesda, MD）分析术前和术后图像。

MRD1测量（边缘反射距离）

打开Adobe Photoshop，经瞳孔中心和上睑缘绘制两条水平线。两线之间的垂直距离为MRD1。由同一观察者对每个患者进行三次测量，取平均值作为最终结果（图2）。由于数码照片之间存在比率差异，所以统一用角膜直径作校正。因为角膜直径在成年人中基本保持一致，我们以韩国人的平均角膜直径11.45±0.9 mm作为校正参考，用Microsoft Excel 2011计算出真实MRD1，套用公式如下。

图 2 术前和术后MRD1测量。a术前MRD1测量。b术后MRD1测量

角膜暴露面积百分比（％CEA）

在Adobe Photoshop中打开照片，勾画出可见角膜区域，并在同侧眼睛勾画出总角膜区域（图3）。测量角膜面积，取同一患者双眼角膜面积平均值。角膜暴露面积用ImageJ定量，然后套用以下公式计算百分比。

图 3 角膜暴露面积百分比测量。a可见角膜区。b角膜总面积

眉高（BH）

先使用Photoshop在照片上绘制通过两眼内眦的水平线。然后从水平线起，绘制三条分别通过外眦、瞳孔中心和内眦的垂直线，延长至眉上缘，依次对应的是外眉高（H1）、中眉高（H2）和内眉高（H3）（图4）。取H1、H2和H3三者平均值。

图4 术前和术后BH测量。a术前眉高。b术后眉高

统计分析

使用Window版SPSS 14.0统计软件包，配对t检验比较术前和术后MRD1、％CEA和BH的变化。当基于95％置信水平的p <>

结果

结果汇总见表1。上睑成形术后患者MRD1整体增加0.92mm（从1.92±0.86mm到2.84±1.13mm）。其中，皮肤切除加非埋线缝合固定组增加幅度最小（0.55mm），从平均2.3mm增加到2.8mm；而同期下垂矫正上睑成形组幅度最大（1.22mm），从1.55mm增加到2.77mm。结果有统计学意义（p <>

术后％CEA整体从62.1%增加至76.6％（增幅为14.5％）。上睑成形加同期下垂纠正组的％CEA增幅最大，为19.9％（从52.7%至72.5％），而皮肤切除加埋线缝合固定组最小，为10.6％（从72.3%至82.9％）。具统计学意义（p <>

BH整体从29.4mm下降到26.7mm（下降9.2％）。与外眉高（H1; 9.4％）和内眉高（H3; 7.1％）相比，BH的中眉高（H2; 10.6％）下降幅度最大。其中，同期下垂矫正组眉高下降幅度最大（10.8％），最小时非埋线固定组（7.0％）。具统计学意义（p <>

并发症总结见表2。单纯皮肤切除上睑成形术组的20例患者中，有两例（10％）并发症，分别是矫正不足和重睑不对称。皮肤切除加非埋线缝合固定组15名患者中有一处矫正不足并发症（6.6％）。皮肤切除加埋线固定组的55例患者有4例并发症，两例为矫正不足，另外两例为重睑不对称和异常眼睑外形。接受上睑成形并下垂矫正的55例患者中，发生14例并发症（25％），8例矫正不足，2例不对称，3例矫正过度和1例异常眼睑外形。除了最后一组外，其他三组并发症发生率无显著性差异。

讨论

眼睛是重要的面部美学结构，决定了一个人的整体容貌。既往文献描述了不同种族的眼睑结构形态差异。典型的亚洲眼睛特征有上睑肿胀，重睑线偏低或缺如（单睑），眼睑皮肤松弛，内眦赘皮，睑裂狭窄，这给人以疲劳的印象。相比之下，睑裂更宽、重睑明显的个体在文化上被认为是更加友好和机敏。这驱动了人们做重睑手术的愿望。一般来说，为了追求美学和年轻化，上睑成形术的手术目标包括恢复容积、塑造或加宽重睑效果，以及眼轮廓明晰。

之前有学者将上睑成形术分为简易法和锚定（复杂）法两种。我们提出了切开法上睑成形术的术式分类。包括四种类型：第一种类型，单纯皮肤切除，适用于重睑明显但有多余皮肤的患者；第二种类型，皮肤切除加睑板固定，适用于重睑线偏窄和冗余皮肤的患者；第三种类型，皮肤切除加睑板埋线固定，适用于具有冗余皮肤且单睑的患者；第四种类型，同期上睑下垂矫正眼睑成形术，适用于老年退行性或亚临床上睑下垂，有上睑成形需求的患者。

术前设计冗余皮肤区域，术中予以切除。皮肤冗余是眶周老化的突出特征之一。去除冗余皮肤是构建上睑年轻化的基石。重睑间距保持2-3mm，既能让皮面光滑，女性患者也有化妆空间，同时还避免了术后睑裂闭合不全或角膜暴露的并发症。通常，切除鼻侧半的皮肤时应比颞侧保守些。除了方便分离皮下各组织层之外，皮肤切除还有产生更明显重睑线的优点。皮肤切口适用与所有患者，对于那些可以通过非切开法上睑成形的年轻患者，做皮肤切除也有利于重睑形成更持久。

近年来上睑成形术强调容积恢复和保留的概念。如之前文献中所主张的，上睑冗余皮肤的去除趋向保守，以保留容积预防不自然和类雕刻的外观。在决定切除眼轮匝肌和腱膜前脂肪时，原则相同。尽可能保留大部分的肌肉和脂肪，除非术前观察存在上睑肿胀或脂肪脱垂的情况。非固定皮肤切除术式，皮肤因眼轮匝肌上抬而升高，可保留肌肉和脂肪。皮肤-睑板或皮肤-腱膜固定术式时，只需切除上覆的少许肌肉，暴露睑板便于缝合固定即可。由于切除肌肉有可能导致提上睑肌腱膜断裂，术后上睑下垂，因此需要将上睑板或提肌腱膜加以缝合固定，而这也是确保重睑效果的必要手段。我们的经验表明，容积保留的美学效果要优于上睑成形术时的组织切除，尽管尚未做深入的量化研究。

精确的人体测量分析，既有助于设定美学目标以实现一致的手术效果，又能对功能和美学结果作客观评价，以及对各种术式疗效做比较。通常的做法是，用分度标尺测量眼睑和眉毛，比如测量MRD1、边缘角膜距离（MLD）和睑裂垂直高度（VPH），这会带来较大的观察偏倚误差，术前术后的变化也无法精确定量。因为测量两点之间的距离是一维数据，不能代表三维的眼球表面。测量的结果可能在有经验的和没经验的外科医生之间是不同的。这种不同还会使患者感到紧张。因此，本文测量了二维数据——角膜曝露区百分比，技术手段也很简单，Adobe Photoshop软件加上ImageJ软件就能实现。这似乎是一个更方便和准确的眼睑测量方法。