王清任《医林改错》的瘀血证治

王清任的瘀血证治（转）

王清任，字勋臣，又名全仁，清·直隶(河北)玉田县人，生于乾隆三十二年，卒于道光十一年(公元1768-1831年)。少年时喜好拳勇，曾为武生。

 

20多岁时开始行医生涯，曾游历滦州(今唐山)、奉天(今沈阳)为医。后久居北京行医，开办知一堂药铺，以医技名噪京师。著有《医林改错》2卷，阐述其独到的学术见解。

 

王氏治学有两个显著的特点，一个是特别注重实践。他曾说：“必亲治其证，屡验方法，万无一失，方可传于后人：若一证不明，留与后人再补，断不可徒取虚名，恃才立论，病未经见，揣度立方。”所以，他所创制的活血化瘀诸方都是经过临床反复验证而后著之于书的。其在治学上的另一个特点是不迷信古人，具有创新精神。其在《医林改错，脏腑汜叙》中直言不讳地批评“古人脏腑论及所绘脏腑图，立言处处自相矛盾”，王氏认为“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行”！于是，他多次亲赴义冢、刑场等地寻找观察尸体脏腑，历经42年的寻访探求，始觉明了，遂把观察所得绘制成脏腑图，附以文字说明，载人《医林改错·卷上》，对古代脏腑图说中的一些错误的认识作了澄清和纠正。虽然由于客观条件所限，王氏观察所绘制的脏腑图还显得幼稚和粗糙，而且在纠立了古人谬误的同时又出现了新的差错，但王氏的这种坚持实践出真知的精神确实难能可贵。

 

《医林改错·卷下》记载了王氏临床辨证论治的心得。主要包括以活血化瘀法治疗多种疑难杂证和以益气活血法治疗中风后遗症的独到经验。其所载诸方皆其临床所得，历经验证，疗效卓著，至今为临床所常用。该书自1832-1950年再版近40次，平均3年1次，为古代任何一家之言的医学著作所不及。

 

一、瘀血证治经验

 

王氏认为：“治病之要诀在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物?不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”又说： “只要能使周身之气通而不滞。血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”王氏从气血立论，探讨瘀血之因，辨析瘀血之证，沦述瘀血之治，皆有独到见解，自成一家之言。

 

1．瘀血之成因

王氏认为，瘀血的成因主要可分为虚实两方面，一方面为人之元气虚衰，无力推动血行，致使血停留于血管内而为瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”另一方面为邪气与血所结而为瘀，包括寒邪、热邪和瘟毒之邪，例如“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”。“受瘟疫至重，瘟毒在内烧烁其血，血受烧炼，其血必凝”。王氏的这些观点为其辨治特殊的瘀血病证提供了理论依据。

 

2。瘀血之病证 

 

王氏认为，临床所见血瘀之病症甚多，凡血瘀，必有血瘀之症可察。

 

他在《医林改错》中列举了50种血瘀之证。除症瘕痞块、膨胀、痛处不移等显而易见的瘀血见症外，大多数是通常并不被当作血瘀的比较特殊的病证，如无故脱发、白眼红赤、酒糟鼻、年久耳聋、白癜风、紫癜风、紫黑印脸、牙疳及牙床变紫、口出臭气、男女劳病、小儿疳疾、交节发病、胸痛、头痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里热、瞀闷、急躁、失眠梦多、呃逆、饮水即呛、小儿夜啼、心忙心跳、夜不安、无故爱生气、干呕、晚发一阵热、卧则腹坠、肾泻久泻、久痹、哭笑不休、骂詈不避亲疏，以及妇女月经紊乱、经色改变、痛经、崩漏、小产等。大大扩展了活血化瘀法的临床应用范围。

 

3．瘀血之治疗

 

王氏辨治瘀血证有一个显著的特点，即根据瘀血的部位不同，采用不同的主治之方，可称之为分部治疗法。他把人身分为内外两部分，在外为头面四肢和周身血管，在内以隔膜范围上下两段，膈膜以上为胸中，又称为血府；膈膜以下为肚腹。王氏立通窍活血汤主治头面四肢和周身血管血瘀之症，立血府逐瘀汤主治胸中血府血瘀之症，立膈下逐瘀汤主治肚腹血瘀之症。此外又有主治妇人少腹积块、痛经崩漏及调经种子的少腹逐瘀汤。此之四方为王氏主治男妇血瘀诸证的主方，临床最为常用。

 

上述四首活血化瘀方的组方配伍特点是以活血化瘀药为主，配伍以作用不同的行气通络药物。血府逐瘀汤治在膈上胸中，故以活血化瘀的桃红四物汤配以疏通胸中气机的柴胡、枳壳、桔梗；膈下逐瘀汤治肚腹之血瘀证，应在肝脾，故用桃红四物汤配以善调肝脾之气的香附、乌药、元胡、枳壳；通窍活血汤治在周身血管、头面之络窍，故以桃红四物汤配以辛香走窜力强，善能透窍通络的麝香、葱、姜、黄酒；少腹逐瘀汤主治妇人经血之瘀，故以四物汤去地黄合失笑散，再加温经调气的小茴香、官桂、元胡、没药、干姜。上述四方的配伍规律充分体现了王氏辨治血瘀证的基本思路，即“治病之要诀在明白气血。只要能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。对于临床辨治瘀血证有较高的指导意义。

 

王氏所创制的活血化瘀方有30余首，除上述分部治疗的四首主方所体现出来的以活血化瘀药物与行气通络药相配伍的规律外，针对不同的瘀血证又有不同的配伍规律，兹归纳如下：

 

活血化瘀与大补元气药相配伍。如治疗中风后遗症的补阳还五汤，重用黄芪大补元气，与当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花等活血化瘀药相配伍，组成补气活血之方，主治中风后遗症半身不遂，口跟歪斜，属元气虚而挟瘀者。类似的方还有止泻调中汤(黄芪、党参、白术、甘草、当归、白芍、川芎、红花、附子、良姜、官桂)，主治痘后泄泻不止；助阳止痒汤(黄芪、桃仁、红花、赤芍、皂刺、穿山甲)，主治痘后瘙痒不止兼音哑失音；定卫和荣汤(黄芪、党参、白术、甘草、当归、白芍、桃仁、红花、枣仁)，主治痘后抽风及周身溃烂；黄芪赤风汤(黄芪、赤芍、防风)，主治瘫腿；黄芪桃红汤(黄芪、桃仁、红花)，主治妇人产后抽风，均为气虚挟瘀而设。

 

活血化瘀与清热解毒药相配伍。如解毒活血汤(连翘、柴胡、葛根、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草)，主治霍乱初起上吐下泻；通经逐瘀汤(桃仁、红花、赤芍、穿山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香)，主治天行痘疮之逆形逆症；会厌逐瘀汤（桃仁、红花、生地、当归、赤芍、玄参、柴胡、枳壳、甘草、桔梗)主治痘后饮水即呛，皆以活血化瘀药与清热解毒药相配伍。认为瘟毒烧炼血液而为瘀，故主张解毒化瘀以治之。王氏的这一见解为辨治温病危重证提供了新的思路。

 

活血化瘀与回阳救脱药配伍。如急救回阳汤主治霍乱吐泻抽筋，身凉，汗多，已成亡阳者。方用四逆汤加党参、白术、与桃仁、红花相配伍，其应用指征是眼胞塌陷，汗出如水、肢冷如冰，一派亡阳征象。王氏于回阳救脱方中加入活血之晶，组成了别具一格的回阳救脱新方，有一副夺命之功。其云：“此时无论舌干口燥，大渴饮冷，ood耐饮水数碗，放心服姜附圃阳汤，一副可夺命。”为临床救治阳脱危证提供了新的辨治思路。其他较为特殊的配伍方法还有身痛逐瘀汤，以活血化瘀药和通络止痛药相配伍；癫狂梦醒汤于行气化痰药中加入活血化瘀之晶等等，对临床辨治思路均有所启发。

 

二、中风论治

 

王氏对中风的认识是从半身不遂开始的。他认为“半身不遂一证，古之著书者，虽有四百余家，以半身不遂立论者，仅只数人，数人中并无一人说明病之本源，病不知源，立方安得无错?吨，王氏自述其自临证以来，辨治此证，始遵《灵枢》、《素问》、张仲景，后遵河间、东垣、朱丹溪，然治之无一奏功。而后潜心研究，“审气血之荣枯，辨经络之通滞”，历经40年而有所得，对中风的病机及辨治有了全新的认识。

 

1．总论中风本源 

 

王氏认为，中风半身不遂之本源，在于亏损元气。他指出：“人行坐动转，全仗元气。若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”可见，王氏所谓元气，是指人的生命动力而言。正常情况下，元气充沛，充满于周身经络之中，运行不息，身体健康，活力盎然。当元气有所亏虚，经络不能充满，则必然出现空隙，这时流动不息的元气将向空隙之处归并。当元气亏损已甚，全身只剩五成元气时，这五成元气有可能完全归并于身体的一侧，以至于另一侧处于完全无气的状态。这时，无气的一侧就会出现不能随意运动，即发生中风半身不遂。人们常常认为因发生跌仆而得半身不遂，王氏则明确指出：“殊不知非因跌仆得半身不遂，实因气亏得半身不遂，以至跌仆。”“半身无气，所以跌仆。”可见，王氏是以元气亏虚作为中风半身不遂本源的。

 

2．辨析中风诸证  中风之病证表现不一，王氏均用元气亏虚来概括其病机。中风之最常见的症状是半身不遂，其病机属元气亏虚之理一如上述另“一主要症状口眼歪斜，其病机也是半边无气，如半边脸无气则半边鼦缩小；一侧眼无气则眼不能睁圆；口之半边尤气则口不能张开，全属气虚而向——边归并所致。气虚不能摄津则口角流涎：气虚无力催恭下行则大便干燥；气虚不能提固则小便频数；舌之半边无气。则舌不能全动，以至说话不真，语言謇涩。总之，中风诸证的病机统归于元气虚衰，这一认识为临床治疗中风诸证提供了全新的理论指导。

 

王氏对于中风诸证的辨析中，还有两点值得称道。其一，王氏观察到有些壮实之人突然发生口眼歪斜，而不伴见半身不遂。此属感受风邪，“经络为风邪所阻滞，气必不上达。气不上达于头面，亦能病口眼歪斜：用通经络散风之剂，一药可愈，又非治半身不遂方所能治也”。这说明王氏已认识到周围性面神经麻痹与中枢性麻痹是完全不同的。其二，王氏还观察到了头面神经走向的左右交叉现象。他说：“尝治此证(指口眼歪斜)，凡病左半身不遂者，歪斜多半在右；病右半身不遂者，歪斜多半在左。此理令人不解，又无书籍可考。何者，人左半身经络上头面从右行；右半身经络上头面从左行，有左右交互之义?余亦不敢为定论，以待高明细心审查再补。”王氏在当时的条件下，能有如此细心的观察和正确的推论，确实难能可贵。

 

3。记述中风显蛔

 

王氏在治疗中风的临床实践中，发现在中风发作之前多有形证可察，可称之为中风显蛔。王氏对此作了详细的记述，兹归纳如下：

 

(1)头面五官的异常形证：或偶尔一阵头晕，或头无故一阵发沉，或头项无故一阵发直；或耳内无故一阵风响，或耳内无故一阵蝉鸣；或无故一阵眼睛发直，或下眼皮长跳动，或有一只眼渐小，或眼前常见旋风；或常向鼻中攒冷气；或上嘴唇一阵跳动，或上下嘴唇相凑发紧或睡卧口流涎沫；或平素聪明忽然无记性，或忽然说话少头无尾，语无伦次。

 

(2)肢体肌肉的异常形证：一手或两手常颤，或手之无名指每曰有一时屈而不伸，或手大指无故自动，或胳膊无故发麻，或腿无故发麻，或肌肉无故跳动，又有手指甲缝或脚指甲

缝一阵阵出冷气，或脚孤拐一阵发软、向外扑倒；又有腿或脚指无故抽筋，或行走两腿如拌蒜。

 

(3)心胸及其他异常形证：有心口一阵气堵，或心口一阵发空而气不接，或心口一阵发忙，或无故一阵气喘，或睡卧自觉身体发沉。上述诸多形证，既可单独出现，也可相兼出现，皆是元气渐亏之症，为中风之显蛔。

 

4、中风之治疗 

 

王氏辨析中风之发生，乃身中之元气亏损五成所致。元气亏虚，推动无力，其血必瘀，可知中风之病机实乃气虚血瘀。故王氏主以大补元气，兼以活血通络为中风证治疗大法。创制补阳还五汤，主治中风诸证，如半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁等。本方重用黄芪大补元气为君，使以当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花等渚般活血化瘀之品，佐以地龙通行经络。本方之妙在于重用黄芪四两至八两，使亏损之五成元气得以恢复，此即补阳还五之本义。元气足则血行畅，瘀滞行而经络通，何患中风诸证之不除?

 

临床运用补阳还五汤治疗中风诸证，需知随证变通之法。根据王氏的经验，初患半身不遂，须于方中加防风一钱，服至四五剂而后去之。如患者对重用黄芪心存疑虑，可先用一二两，后逐渐增加至四两，待略见效果，即令其曰服二剂，则合之每曰黄芪用量可足八两。这样每曰二剂服至五六天，仍改为每曰一剂。若病已延至三四个月之久，且已多服寒凉药者，须于方中加附子四五钱；如服散风药过多，可加党参四五钱。若未经误治，则不必加。服本方愈后，药不可断，可每隔三五曰服一剂，或七八曰服至剂，以巩固疗效。王氏还诚恳地说明，此方对于那些病程久延、关节已显著变形的患者仍然无济于事，但常常服此方，可确保病情不致加重。王氏治病论方，决不夸大其词，其实事求是的科学态度于此可见一斑。

 

结语

 

王清任是清代著名医学家。他不迷信古人、经典，崇尚实践，立足创新。勇于实践，锲而不舍，善于在实践中发现新知。他重视脏腑解剖，并通过实地寻视脏腑形状，纠正了古代脏腑图说的一些错误。王氏的最大贡献是丰富和发展了活血化瘀这一治疗方法，由此可奠定他在活血化瘀研究领域一代宗师的学术地位。他在长期临床实践中总结出来的活血化瘀法治疗多种疑难杂病和益气活血通络法治疗中风后遗症的经验是经得起实践检验的宝贵财富，为后世活血化瘀法的广泛运用和深入研究开辟了广阔的前景。