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各县（市、区）人民政府，各开发区，市政府各委办局、各直属机构： 《松原市城镇基本医疗保险市级统筹办法》已经市政府五届26次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真按照执行。 松原市人民政府 2016年6月16日 松原市城镇基本医疗保险市级统筹办法 为进一步完善城镇基本医疗保险体系，提高基本医疗保险基金的保障和抗风险能力，规范基本医疗保险市级统筹工作，根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源和社会保障厅等部门关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（吉政办发〔2009〕81号）和现行的医疗保险政策，结合实际，制定本办法。 一、目标和内容 （一）主要目标。进一步巩固完善全市统一的城镇基本医疗保障体系，增强医疗保险基金的调节共济能力和抗风险能力，切实加强基础制度建设，切实做好医疗保障工作。 （二）统筹内容。市级统筹、分级管理、定额调剂；统一参保政策、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理方式。 二、统筹项目与范围 （一）统筹项目。 1．松原市行政区域内城镇职工基本医疗保险； 2．城镇居民基本医疗保险； 3．城镇职工大额补充医疗保险； 4. 城镇居民大病保险。 （二）统筹范围。 1．城镇职工：松原市行政区域内城镇所有用人单位（包括党政机关、事业单位、社会团体，各类经济主体业主及其从业人员以及原实行医疗保险封闭管理已按上级有关要求移交地方管理的企业）、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。 2．城镇居民：松原市行政区域内所有城镇居民（不含从业和退休人员，不区别常住和流动人口）。 三、统一缴费标准 实行市级统筹后，市直和各县（市、区）执行统一的缴费标准。 （一）城镇职工基本医疗保险。 1．缴费基数：参加城镇职工基本医疗保险的单位，缴费基数以用人单位为基础进行计算。单位和个人缴费按上年度实际发生的职工工资总额来计算。 2．缴费标准：参加城镇职工统账结合基本医疗保险的单位，单位缴费率为6%，职工个人缴费率为2%；参加单建统筹基本医疗保险的灵活就业人员或单位，缴费率为全市上年度职工年平均工资的4.2%。职工个人月缴费基数低于上年度全市职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全市职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数；月工资收入无法确定的，以上年度全市职工月平均工资为缴费基数。 3．缴费年限：城镇职工达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限为男满30年，女满25年（含视同缴费年限）。其中，2001年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限，自2001年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算，参保人员实际累计缴费年限不能少于15年。达到上述条件退休后，个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。实际缴费年限累计不满15年的，以办理医疗保险在职转退休手续时的社会平均工资为基数按8%比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待遇。 （二）城镇居民基本医疗保险。 实行市级统筹后，市、县（市、区）执行全市统一的城镇居民基本医疗保险政策。缴费年限以年度为单位，不缴费，不享受待遇。城镇居民缴费标准依据上级文件并结合实际由人社部门会同财政部门适时调整。 （三）城镇职工大额补充医疗保险。 全市城镇职工大额补充医疗保险基金统一按标准缴纳。单位有条件的，可以代职工缴其所承担部分。 （四）城镇居民大病保险。 全市城镇居民大病保险基金统一按每人每年30元的标准筹集，从当年城镇居民医疗保险政府补助资金中提取。以后随着居民收入水平的逐年提高适时调整。 四、统一待遇水平 （一）医疗服务待遇。 统一待遇水平是指：根据四个不同险种，分别制定统一医疗服务待遇标准。具体标准由市人社局根据全省相关待遇水平并结合实际制定。 （二）费用支付标准。 基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇支付标准。 1．城镇职工基本医疗保险。 （1）个人账户划入标准。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%划入个人账户。其中：45周岁以下人员为本人缴费基数的3.2%，45周岁（含45周岁）以上人员为本人缴费基数的3.6%，退休人员为本人退休费的3.8%。 （2）统筹基金住院支付标准。按现行政策执行。根据上级文件要求和实际情况需要调整的，由市人社部门会同财政部门制定具体标准。 （3）门诊慢性病待遇。参加统账结合和单建统筹的在职和退休人员可申请门诊慢性病待遇。门诊慢性病病种保障范围将逐步扩大。具体管理办法由市人社部门制定。 2．城镇居民医疗保险。 （1）门诊支付标准。城镇居民社区门诊统筹支付标准，由市人社局按照上级文件要求制定具体政策，统一执行。 （2）住院支付标准。按现行政策执行。根据上级文件要求和实际情况需要调整的，由市人社部门会同财政部门制定具体标准。 3. 城镇职工大额补充医疗保险。 职工大额补充医疗保险支付限额及报销比例。职工大额补充医疗保险最高支付限额24万元，报销比例按政策执行。参保人员因器官移植、肾透析、骨髓移植、恶性肿瘤而发生的在统筹基金支付范围内且超过补充医疗保险给付起点金额以上部分的医疗费用，按95%的比例报销。 4. 城镇居民大病保险。 城镇居民大病保险补偿基数、支付限额及报销比例。城镇居民参保人员住院合规医疗费用个人自付部分年累计超过11000元的，以11000元为补偿基数。年度最高报销额度为30万元，报销比例按现行政策执行。根据全省统一政策要求适时调整保障待遇标准。 五、统一管理方式 （一）统一参保管理。 城镇职工和居民参加基本医疗保险的参保程序和流程及流动就业人员医疗保险关系转移接续管理按照《吉林省人力资源和社会保障厅、吉林省卫生厅、吉林省财政厅关于转发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（吉人社联字〔2010〕57号）和有关规定办理。 （二）统一基金管理。 1．实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市直和各县（市、区）医疗保险经办机构统一编制预决算和支出计划，报同级财政部门和人社部门，经财政部门和人社部门审核后批准执行，并按计划将基金拨付到同级医疗保险经办机构，保证及时结算。县级年度预算报市人社部门备案。 2．各县（市、区）财政须按规定足额缴纳医疗保险费。对于历史欠账，由同级财政解决，制定还款计划，逐年偿还。 3．建立市级统筹调剂金制度。 （1）建立市、县（市、区）两级统筹调剂金。市、县（市、区）在统筹基金中按比例建立统筹调剂金，由市医疗保险经办机构统一管理，其中提取和上解比例、使用范围根据情况分步到位，起步阶段按医疗保险基金实际征缴收入的10%提取和上解。2016年先行实施城镇居民的医疗保险市级统筹调剂金制度。2018年前医疗保险市级统筹调剂金制度全面实施。 （2）市级统筹调剂金的管理和使用。统筹调剂金实行分账管理，限额调剂。分账管理即：市、县（市、区）按规定将调剂金存入指定银行账户，单独记账管理。在各县（市、区）财政足额缴费的前提下，统筹地归集的调剂金用于支付本地当年统筹基金支出不足部分，但支付总额不得超过本统筹地区所上解的调剂金总额。使用调剂金支付待遇由统筹地区审批，权限不变。 4．强化基金监督的内控机制，建立防范欺诈的长效机制。 （三）统一医疗服务管理。 1．“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇职工、居民基本医疗保险均按全省统一的基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准》（简称“三个目录”）进行管理。 2．定点医药单位管理。 （1）建立健全医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）的评估和管理机制，严格确定定点资格准入条件和标准，并通过组织专家评审确认定点资格。同时，建立全市统一的定点医疗机构和定点零售药店准入退出竞争机制，实行动态管理。 （2）实行定点医药单位属地管理。各级医保经办机构与辖区定点医药单位签订服务协议，使用全市统一的协议文本，并按照协议规定负责行政区域内定点单位医保业务的日常管理、违规处理和费用结算工作。经办机构之间按季度末进行平衡结算。 3．就医和费用结算管理。 （1）参加城镇职工医疗保险统账结合的人员，可持社会保障卡在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。 （2）各级医疗保险经办机构在总额控制的基础上统一实行按病种付费、按人头付费、按项目付费等复合式付费方式。全市确定统一的定点医疗机构结算办法。 （3）参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。 4．异地就医结算管理。 异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部〔2009〕190号）和吉林省人社厅、财政厅《转发人社部、财政部〈关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见〉 的通知》（吉人社联字〔2010〕50号）及吉林省人社厅、财政厅、卫生和计划生育委员会《关于进一步做好吉林省医疗工伤生育保险异地就医管理工作的意见》（吉人社联字〔2015〕27号）提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。 （四）统一经办管理。 1．各级医疗保险经办机构的隶属关系不变。医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障部门领导，市、县（市、区）分级经办，市本级负责对县（市、区）的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量。 2．全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定相关的账、表、册，统一使用社会保障卡。 3．各级医疗保险经办机构对本统筹地区定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保人员持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由统筹基金报销部分的医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。 六、部门职责 （一）市、县两级人力资源和社会保障行政部门是城镇基本医疗保险市级统筹的主要责任部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施。 （二）财政部门负责对基本医疗保险基金的监督和检查，多渠道筹措资金，保障资金投入；及时将专项资金全额拨付到财政专户，及时向医疗保险经办机构拨付基本医疗保险基金；提供对基本医疗保险网络建设等基础建设和日常运行经费的保障。 （三）审计部门负责依法实施医疗保险基金审计监督。 （四）卫生计生部门要加强各级医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平。 （五）食品药品监督部门负责监督管理医疗服务机构药品、医疗器械等质量安全。 （六）民政部门负责城镇“低保”对象的身份确认和信息提供，提供社会捐助。 （七）教育部门负责组织高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校参保。 （八）残联部门负责残疾人身份确认和证明的提供，统一组织城镇残疾人员参保。 （九）市社会保障基金监督委员会要认真组织人力资源和社会保障、财政和审计部门加强对市级统筹基金收支情况的监督检查，定期或不定期地对医疗保险基金收入、支出、结余等情况进行检查。 七、加强市级统筹工作的组织实施 市、县（市、区）要充分认识城镇基本医疗保险市级统筹的重要意义，切实加强组织领导，认真贯彻落实本办法和上级文件的要求。市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险市级统筹组织实施工作，建立基本医疗保险扩面征缴、待遇支付、财政配套资金等各项工作考核机制，分年度实行逐级考核。各县（市、区）要严格执行市级统筹政策，不得自行出台基本医疗保险政策。各地要认真开展自查整改工作，进一步健全规范有关管理制度、管理流程和管理办法，切实加强管理，优化服务，确保全市统筹工作顺利完成。 本办法自发布之日起施行。《松原市人民政府关于印发松原市城镇基本医疗保险市级统筹办法的通知》（松政发〔2013〕53号）同时废止。 |
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