无论是技术还是管理归零,核心的内容都是5条,航天人将其概括为“双五条”。双归零的方法是按照戴明、朱兰、克劳士比和费根堡姆共同的“质量改进”主题,遵循着戴明循环(PDCA),从出现的质量问题入手通过技术上的分析、管理上的改进,达到系统预防的目的,从而提高航天产品的质量水平。而今,双归零已融入了航天企业基因,成为了航天企业文化的一部分。 所谓“技术归零”,就是针对发生的质量问题,从技术上按“定位准确、机理清楚、问题复现、措施有效、举一反三”的5条要求逐项落实,并形成归零报告或技术文件的活动。这5条要求环环相扣。定位准确是归零的前提;机理清楚是归零的关键;问题复现是归零的手段,措施有效是归零的核心,举一反三是归零的结果延伸。 如“定位准确”就是确定解决问题的对象,首先找到问题发生在哪个环节、部件;“机理清楚”是找到问题发生的根本原因和演进过程;通过试验等验证方法,复现质量问题发生的现象,验证定位和机理的准确与正确性;然后再通过采取纠正措施,确保质量问题得到解决。“举一反三”就是把发生的质量问题反馈给本型号、本单位和其他型号、单位,使具有相同原理设计的产品都能避免同类问题的发生。 “管理归零五条”则是针对质量问题,从管理上按“过程清楚、责任明确、措施落实、严肃处理、完善规章”的5条要求逐项落实,并形成管理归零报告和相关文件的活动。它们之间的关系是过程清楚是基础,责任明确是前提,措施落实是核心,严肃处理是手段,完善规章是结果。它们的逻辑关系是:首先从质量问题中找出管理上的薄弱环节或漏洞,再根据职责分清造成质量问题的责任单位和责任人,并分清责任的主次和大小,然后在制定并落实有效的纠正和预防措施的同时,对因重复和人为原因发生的质量问题责任者按规定给予严肃处理,最后把归零工作的措施固化到相关的规章制度、作业指导文件、标准或规范中,避免类似的质量问题再次发生。 从相互的关系上看,大多数的技术问题或多或少均存在管理上的不足,所以,查摆质量问题,既要开展技术归零,也要开展管理归零。管理归零是技术归零的延续,是技术归零后在更深层面上铲除质量问题重复发生的根源、提高质量管理水平的重要手段。 参考:SpaceX猎鹰九号事故质量归零报告简述针对2016年9月1日猎鹰九号火箭发射失败,美国东部时间2017年1月2日上午9点(北京时间2日晚上10点)美国SpaceX公司更新了AMOS-6任务失败调查进展。并决定于1月8日进行2017年的首次发射。
归零专家组组成:美国联邦航空管理局(FAA)、美国空军(USAF)、美国航空航天管理局(NASA)、美国国家交通安全委员会(NTSB)和工业界专家。
归零闭环周期:4个月
归零过程简述:
1)审查了3000个通道的视频和遥测数据(从出现异常到失去信号只有93毫秒);以及查看了塔架数据、地基视频和碎片。
2)SpaceX组织在他的Hawthorne, California and McGregor, Texas实验室试验进行故障复现。
3)问题定位: 归零专家组采用了故障树分析(FTA)方法,得出二级火箭液氧容器中3个混合包覆压力容器(COPVs)中的1个失效了。专家分析很可能是COPV的衬底和搭扣之间的含氧量堆积造成的。
4)机理分析: 猎鹰九号的COPVs用来贮存冷氦用以调节压力,每只都有铝制内衬和碳包覆层。冷的液氧可以堆积在包覆层下面的搭扣中。当加压时,这些淤积在搭扣中的液氧成为了麻烦,摩擦力造成点燃。另外,液氦温度低造成固态氧(SOX),加剧了摩擦力点燃的可能性。
5)纠正措施: 短期措施——改进COPV配置,提高氦加注温度,进行700次成功加注试验。长期措施——对COPV进行设计变更。 根据网络资料整理,仅供参考,侵删。
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