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小心,很多心梗病人就死在这个点上!

 aabbdcw 2017-03-19

'病人的堵塞在主干通路上,再灌注后,可能会出现严重的表现,这是心梗病人的鬼门关,主干堵塞的很多病人就死在这个点上……'



作者 | 殳儆

来源 | '医学界'微信号


我是一个ICU医生。


心内科的周主任乐呵呵问我:那个左主干堵塞的病人要出院了,一起来拍个和合影好吗?!


我和ICU的李医生对视一眼:啊!才7天,他就可以走回家去了。真的是冰火两重天!


那天我接到电话,跑到到导管室的时候,台上已经开始在操作。病人是个体格魁梧的中年壮汉。腰围肥大,躺在那里,看上去很醒目小山一样的肚子。


我瞄了一眼控制室桌上的一卷心电图,又瞄了一眼急诊病历本。50岁的男性病人,1小时前开始典型的广泛前壁心肌梗塞表现。


先我一步到达的ICU李医生说:主任,刚已经造了一下影,左主干堵塞。心内科觉得可能会用到IABP(主动脉球囊反博),叫我通知你过来评估。


“嗯!”我习惯性地看向监护仪。


血压没有掉:110/80mmhg,指脉氧饱和度有95%,只是心电监护上室性早搏很多。心脏的三支血管中有两支出了状况,循环还能维持,估计右冠优势的可能性大。


我仔细看着屏幕。心内科的周主任正在尝试往左前降支进导丝,并不顺利。细弱柔软的导丝从对角支慢慢进入。


应该是快要球囊扩张恢复血流的时候了;应该是需要抢救人员准备的时候了。我到的时间刚刚好。换好工作衣,坐在控制台前看着屏幕,瞄着监护仪。


我们ICU医生是医院里的保障部队,从导管室到手术室,到内镜室,这种功能用时髦的名词叫RRT(快速反应小组),是医院里的“救火”队员。


为了执行高效的保障功能,我在导管室看五花八门的介入手术看过好一阵子,在手术室里看从头到脚的高难度手术也看过好一阵子。手术医生大致要做什么,危险点在哪里,可以估计得八九不离十。所以成为内科医生中的一个奇怪品种。


心内科周主任的台风不错,他正在用硝酸甘油注入扩张冠状动脉。这个点,是介入手术最危险的时候。有经验的医生都知道,堵塞的动脉重新恢复血流的过程中,会出现缺血再灌注伤。通俗的话来形容,受过伤重新恢复血流的心脏会失去秩序,心律失常,持续乱跳。他在争取让血流缓慢有序地恢复。


病人的堵塞在主干通路上,再灌注后,可能会出现严重的表现,这是心梗病人的鬼门关,主干堵塞的很多病人就死在这个点上。


现在马上要用球囊去扩了,这个危险的时间点马上要到了。


我和周主任搭档时间并不长,他的操作很熟练,也懂得在适当的关键点慢下来,张弛有度。球囊在那个位置扩了一下。


立刻看心电监护。室速。一长串的正弦波。病人濒死一般地凹起来,发出惨烈的叫声。


三个做急救的医生立刻冲到操作台前,心脏按压,准备除颤仪。面罩给氧。


长期做急救的医生,对危重状态的处理,比专科医生要习惯得多,这是医院内需要“RRT”的理由。


电复律,无效,继续室速。


再次复律,无效,继续室颤。


推药物,再次电除颤,无效,继续室速。……


如果心律失常发得无穷无尽,病人的性命就不能保住,——抢救时的心理压力不轻。急救医生的心练得比旁人强悍很多。


心电监护上是无穷无尽的正弦波加细碎紊乱的曲线。


“谈一下”。


“再充电”。


我一边保障病人的气道氧合,手里不停地准备气管插管的器械,一边简短地调度赵,李两位医生。抢救的时候,再多的手也会不够多,重要的是分工要明确。


推药,再次电除颤。


六次电击以后,心电监护上,紊乱的曲线终于消失,恢复了规则的QRS波群。


病人从濒死的挣扎中缓了过来,并没有清醒,但是面色恢复平静。动脉搏动有力。


我抬头看一眼心内科的周主任,他很紧张,额头冒汗。他也在看我。按照常规步骤,应该在堵塞的位置放入支架撑开。让血管稳定恢复血流。不能通畅的左主干堵塞病人,死亡率极高,后续仍有很多很多鬼门关。


但是,心肺复苏长达20分钟的病人,此刻要继续操作,对术者而言,心理压力不小。


他在征询我的意见。


“你做,我们保障。”我控制情绪平静,淡定地说。保障意味着气道管理,和随时准备装IABP(主动脉球囊反博)。


我的平静淡定,可以让他借力,去做关键的操作。心理支撑对正在做操作的合伙人非常重要。很多时候,借那一点点勇气,就可以过关。如果我情绪态度毛毛糙糙,他会心乱。


片刻,他更换手套,回到操作的位置上准备继续。血流在缓慢恢复,心电情况在慢慢稳定,但仍然象海啸之后的波涛汹涌。


“要不要先插了气管插管,镇静了再做?”一旁协助的赵医生征询我的意见。


我看一眼监护屏幕,现在的心律,血压,氧合都恢复到了安全范围。


保护性气管插管,镇静下继续做,操作固然可以更加从容,但是病人体格这么壮,用了镇静剂后插管,可能会出现血压骤降,影响到刚刚恢复的冠脉血液供应。如果低血压时间长,就免不了被迫做IABP。现在有三个抢救技能过关的急救专业医生,保障氧合,开通气道,任何时候都可以。


脑袋好象《生化危机》中的艾丽丝,马上要进入快速进攻,高速运转着各种可能,评估最简洁安全有效的计划。不同的决策,病人付出的后果可能会天壤之别。


近20年的ICU医生生涯,我的理解是:操作都不难,难的是找准那个刚刚好的时间点,不轻不重,不前不后,四两拨千斤。——这是我追求的临床医生的一种境界。


周,赵,李,台上台下的几位医生一齐望向我,征询意见。


再望了一眼监护仪,看一下动脉搏动。“暂时不插,东西就准备在边上,周主任继续操作,我们随时保障。”我把插管的操作车推在一边,向台上示意继续。


接下来的操作,速度很快,支架在合适的位置上撑开,造影剂推入,通畅的血流完全恢复。


全体松一口气。过关了!透视下,心脏搏动开始有力。


周主任愉快地开始脱手套,长吁一口气。


“右冠,右冠。”我们几个台下的吃瓜群众立刻提醒他,太紧张了,他把右冠还没有造影都搁在了脑后。周主任呵呵笑笑,换了手套继续操作,通畅粗大的C形,和我最初评估的一致,病人是右冠优势型的。


呃!开通冠脉的时间,距离梗塞75分钟。已经足够迅速,他会恢复得很好。病人安全送进ICU做手术后的监护。只是监护,就可以了!


几个医生都很高兴。


“在恢复血流的地方等了一等,在气管插管的地方等了一等,让子弹飞了一会儿,今天才代价这么小就可以完成。”我向周主任笑笑。


“对对,不然病人的创伤,费用,住院时间都会高很多很多,多谢你们。其实我当时也犹豫得很……”周主任翻看着手术影像开心地对我说:“你说得太对了,让子弹飞一会儿,这个病例我要做好了拿出去交流一下。”


病人恢复得很快。一周出院。


“你们心内科和他一起拍吧,吃瓜群众就不凑热闹了。”急救团队的医生们一齐回绝。


急救团队是做防守的:防守,保障,判断,维护。ICU是医院强大的后台程序,保证高质量高危的操作能够顺利进行。


病人的样子早已经不记得,他也不认识我们,但是不要紧,只要知道美好的生命用最小的代价维护得那样好,他继续健康的在这个世界上生活,我们已经够高兴。



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