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《经方》杂志 第20170320期 作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉） 肛瘘术后肛旁肿痛流脓案 C学生，女，18 岁,T42/H155 ，2015年8月7日初诊。 主诉：肛旁肿痛流脓反复发作5年，肛瘘术后2年。. 病史：患者为一女学生，多年来经过西医激素药物治疗及注射治疗控制病情，然而还是会经常复发，腹痛与肛旁肿痛流脓一直得不到完全治愈。经西医诊断回肠末端糜烂，回肠瓣溃疡 ，结肠多处节段性阿弗他溃疡，诊断为克罗恩病。检查的结果也五花八门，如盆腔少量积水，尿蛋白↑，尿白细胞↑， 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁反流，大便隐血，血红蛋白↓，D-二聚体↑，血小板计数↑，总蛋白↓， 白蛋白↓，球蛋白↑，超敏C-反应蛋白↑ ， 葡萄糖↓， 红细胞沉降率↑ ，空肠粘膜面多发淋巴滤泡增生，小肠多发节段性炎性变病，乳酸脱氢酶↓……诊断指标基本符合克罗恩病。 刻诊：中等身材，贫血貌，消瘦憔悴，营养不良。时有低热，口腔溃疡，口干口臭，偶尔腹痛、腹胀、腹泻、大便粘臭，日4-5次，肛门周围胀痛烫热瘙痒不适，食欲尚可，尿黄尿臭尿频尿短，腹中雷鸣。月经量少，脉象弦数，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬，脐周拘紧而压痛。 诊断：甘草泻心汤伴有保和丸证，先投保和丸。 处方：山楂10、神曲10、半夏10、茯苓15、陈皮10、连翘5、莱菔子10，7帖。每日一帖。 8月15日二诊：自叙服药4天后排下大量污臭粘液与大便。腹部胀满程度感到减轻，其他诸证依然如旧。腹诊时发现脐周部拘紧状态消失而压痛减轻，深压脐下部触及腹部主动脉悸动应指。 诊断：甘草泻心汤证和苓桂枣甘汤证 处方：甘草泻心汤和苓桂枣甘汤合方： 甘草15、黄芩10、干姜10、半夏10、党参10、黄连5、大枣6枚，茯苓20、桂枝10，15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。 9月5日三诊：体温正常，口腔溃疡变少变小，未有出现腹泻，腹中雷鸣减轻，肛门周围不适减轻，小便次数减少。依然还有腹痛、腹胀、大便粘臭，日1-2次，口干口臭，月经延迟未汛。脉象弦，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬。情绪有所好转，恢复了治愈的信心。 处方：甘草15、黄芩10、干姜6、半夏10、党参15、黄连5、大枣10枚、茯苓20、桂枝10，15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。 9月24日四诊：月经来汛5天，经量少。口腔溃疡消失，未有出现腹泻，偶有腹痛腹胀，腹中雷鸣减轻。口苦口臭，大便溏软粘臭不成形，日1-2次，小便正常。脉象弦，舌红少苔。腹诊：腹肌中度弹力，心下痞硬，脐部以及脐下部悸动应指。 10月20日五诊： 处方：守方15帖，每日一帖，服5帖后停药一天。 回访：治疗3个多月后，大便基本成型，体检项目全部正常，体重略有增加，月经周期正常按： 按： （一） 患者症状错杂，诊治时从腹诊时发现的“脐周部拘紧状态并有压痛的保和丸证”入手，投以保和丸7帖。服药4天后排下大量污臭粘液与大便。腹部胀满程度减轻，为全程的治疗走好了第一步。 （二）“脐周部拘紧状态并有压痛”的保和丸证，是笔者多年诊治经验的心得，特别运用在小儿的诊治上，常常会受到意外的疗效。鉴别诊断的时候要与桂枝茯苓丸等瘀血方证进行区别。 （三）该患者“低热，口腔溃疡，口干口臭，偶尔腹痛、腹胀、腹泻、大便粘臭，日4-5次，尿黄尿臭尿频尿短，腹中雷鸣”等症状组合还是一个疑似的泻心汤类方的方证，只有寻找到“腹肌中度弹力，心下痞硬”的腹证时，才能够确诊为甘草泻心汤证。可见腹证在经方医学的诊治方面有一锤定音的决定作用。 （四）“脐部以及脐下部悸动应指”的腹证，在“腹肌中度弹力”的前提下，一般要考虑苓桂五味甘草汤证与苓桂枣甘汤证。还要与“腹肌弹力低下”的当归芍药散证、八珍汤证、肾气丸证相鉴别。 （五）然而怎样才算是“腹肌弹力低下”？怎样才算是“腹肌中度弹力”？怎样才算是“腹肌弹力强度”呢？这就不属于可以言说、可以书写的“明确知识”了，而是属于黙会知识。黙会知识就是只可意会不可言传的“行动中的知识”。经方医学很多方面的知识是属于黙会知识的范畴。学习的过程，除了掌握具体的知识之外，更要在老师手把手的指导下，亦步亦趋地进行。  |
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