 打开应用保存高清大图 文丨石峰,北京市凯鹏律师事务所 作者投稿授权发布，仅限朋友圈、微信群分享，荐稿信箱：ldfgc123@126.com 今天要说的这个小问题在实务中并不多见，可一旦发生，却很少有人能马上梳理清楚，给出解决方案，看完这篇文章，弥补老司机们的知识盲区！ ———— 在工伤案件中，社会保险行政部门具有工伤认定的职权，即对职工所受伤害是否属于工伤进行性质上的认定。在职工的伤害被认定为工伤后，用人单位拒绝向工伤职工或近亲属支付工伤保险待遇，属于劳动争议的范畴，工伤职工或近亲属可以提起劳动仲裁和诉讼，作为社会保险行政部门通常不会介入。在第三人侵权的情况下，第三人是否向工伤职工或近亲属支付医疗费用，属于民事争议的范畴，社会保险行政部门也不予干涉。如果工伤职工或近亲属申请工伤保险基金先行支付的，那么作为社会保险行政部门应否出具用人单位拒不支付工伤保险待遇，或者第三人不支付医疗费用的证明，以及如何出具呢？本文针对此问题进行研讨，并提出相应建议，不妥之处，请批评指正。 一、社会保险行政部门具有出具证明材料的法定职责 为了使受伤害职工能够得到及时救治，合法权益得到维护，《社会保险法》第41条、第42条规定了工伤保险基金先行支付的条款。人社部2011年发布的《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）、2012年发布的《工伤保险经办规程》（人社部发[2012]11号）都对工伤保险基金先行支付作了进一步的规定。 《工伤保险经办规程》（人社部发[2012]11号）第75条、第76条规定了社会保险行政部门应当出具证明材料的两种情形。 第一种情形是，用人单位未依法缴纳工伤保险，并拒不支付工伤保险待遇的，工伤职工或近亲属申请先行支付的，需提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付工伤保险待遇的证明材料。 第二种情形是，涉及第三人责任的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需社会保险行政部门提供第三人不予支付医疗费用的证明材料。 如前所述,社会保险行政部门并不介入工伤职工或近亲属与用人单位的工伤保险待遇之争、侵权第三人的医疗费用之争。那为什么人社部却规定让社会保险行政部门出具用人单位拒不支付工伤保险待遇、侵权第三人不支付医疗费用的证明材料？本律师认为有两点理由： 一是社会保险行政部门具备出具相应的证明材料的条件。社会保险行政部门是负责工伤认定的部门，在工伤认定阶段，对工伤职工的伤害经过已经进行了调查核实，对用人单位是否认可工伤、是否进行了积极救治、第三人是否已经赔付医疗费用、相关人员的联系方式已经有了一定的掌握和了解，所以具备出具相应证明材料的条件。 二是把控工伤保险基金支付安全风险的需要。先行支付主要针对的是用人单位未依法缴纳工伤保险，用工伤保险基金先行支付工伤保险待遇后，社会保险经办机构还需向用人单位或者第三人追偿，这本身具有一定的风险。另外社会保险行政部门对工伤的事实已经进行了调查核实，可以有效避免骗保事件的发生。 由此可见，出具相应的证明材料属于社会保险行政部门的法定职责。在工伤职工或近亲属向社会保险行政部门提出申请时，社会保险行政部门应当出具相应的证明材料，如不出具，则构成行政不作为。 二、用人单位拒不支付工伤保险待遇的情形 这里的“拒不支付”指的是拒绝支付的含义。根据《工伤保险条例》的规定，用人单位未依法缴纳工伤保险的，应该由用人单位支付工伤保险待遇。申请先行支付的，多为用人单位未依法缴纳工伤保险，用人单位企图拖延或逃避应承担的法律责任。工伤职工或近亲属在不能及时得到救治和获取相应工伤待遇的情况下，无奈才申请工伤保险基金先行支付。 本律师建议以下几种情形可以认定为用人单位拒不支付工伤保险待遇的情形： 1、在工伤认定阶段，用人单位否认工伤的。 2、工伤认定后，用人单位提出行政复议和诉讼的。 3、工伤认定后，用人单位未提出行政复议和诉讼，但超过合理的期限没有支付工伤保险待遇的。 4、社会保险行政部门通知用人单位支付工伤保险待遇，用人单位明确表示不予支付，或未在通知的期限内支付的。 第1、2种情形是用人单位不同意将职工的伤害认定为工伤，所以就不会依法向工伤职工或近亲属支付工伤保险待遇。第1种情形是社会保险行政部门在工伤认定阶段应该调查的事实，第2种情形社会保险行政部门是当事人，所以这两种情形是社会保险行政部门掌握的情况。 第3种情形的“合理期限”本律师认为应该为6个月。用人单位如对工伤认定不服，可以选择提起行政复议，或者提起行政诉讼。《行政复议法》规定提起行政复议的时限是2个月，《行政诉讼法》规定提起行政诉讼的时效为6个月，行政诉讼的时效要长于行政复议的时限。如果用人单位没有在规定的时间内提起行政复议或诉讼，又不支付工伤保险待遇的，可以视为拒不支付，社会保险行政部门据此可以出具不支付的证明材料。 第4种情形，是工伤职工或近亲属提出社会保险行政部门出具用人单位拒不支付工伤保险待遇的证明材料的申请后，社会保险行政部门可以通知用人单位限期支付，如果用人单位没有在通知的期限内支付的，可以视为拒不支付。 三、第三人不支付医疗费用的情形 在工伤案件中，由于第三人侵权造成的案件大量存在。比如职工在上下班途中，或因工外出期间，由于交通事故而受伤，被认定为工伤的。在涉及第三人侵权的情况下，工伤职工或近亲属可以同时要求第三人承担侵权责任，也可以向用人单位主张工伤保险待遇，但是并不能因此获取双倍的赔偿。根据前述规定，涉及第三人侵权的，申请工伤保险基金先予支付的范围仅限于医疗费用。所以，如果第三人已就医疗费用进行了赔偿，工伤保险基金则在该赔偿范围内不予先行支付。 本律师建议以下几种情形可以认定为第三人不支付医疗费用的情形： 1、工伤认定阶段，第三人明确表示不同意支付医疗费用的。 2、工伤职工或近亲属向法院提起诉讼，请求第三人承担侵权责任的。 3、社会保险行政部门通知第三人支付医疗费用，第三人明确表示不予支付，或未在通知的期限内支付的。 4、根据司法文书，可以认定第三人无法确定的。 第1、2种情形是第三人不同意支付医疗费用的情况。第1种情形是社会保险行政部门在工伤认定阶段调查的事实。第2种情形是第三人不同意支付医疗费用，工伤职工或近亲属才提起诉讼进行索赔。如果工伤职工或近亲属向社会保险行政部门提供了法院受理案件的司法文书，就可认定第三人不同意支付医疗费用。 第3种情形，是工伤职工或近亲属提出社会保险行政部门出具第三人不支付医疗费用的证明材料的申请后，社会保险行政部门可以通知第三人限期支付，如果第三人没有在通知的期限内支付的，可以视为不支付，社会保险行政部门据此可以出具不支付的证明材料。 第4种情形，如果第三人无法确定，工伤职工或近亲属就无法从第三人方获取赔偿，因此由工伤保险基金先行支付医疗费用，能够使工伤职工或近亲属得到及时的救治和补偿。 四、社会保险行政部门出具证明材料的流程 1、工伤职工或近亲属应当向社会保险行政部门内负责工伤认定业务的科室提供申请材料。 2、工伤认定的业务科室应当对工伤职工或近亲属提供的申请材料进行审核，并向用人单位，或者第三人发出支付通知。 3、根据实际情况出具相关证明材料。  播放GIF |
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