前入路踝关节镜手术，你了解吗？

前入路踝关节镜是一种可用于诊断和治疗多种常见踝关节疾患的微创手术方式。与足踝的开放手术相比，踝关节镜手术能更好地保存软组织的覆盖，从而缩短了术后恢复正常生活与运动的时间。

作者丨天津医院 袁邦拓

来源丨骨科在线orthonline

在作者看来，前路踝关节镜的适应证包括：

1. 外踝韧带损伤或重建之前的诊断或治疗；

2. 踝关节骨折中软骨损伤的处理；

3. 踝前撞击综合征；

4. 距骨或胫骨的剥脱性骨软骨炎；

5. 炎性滑膜炎；

6. 关节纤维化；

7. 移除关节内游离体；

8. 作为踝关节固定术中的辅助。

为避免潜在的危险，实施前路踝关节镜手术时应注意以下问题：

1. 做好妥善的体位摆放及固定，正确应用止血带，采取非侵入性的踝关节牵引方法并控制牵引时间(图1,2,3）；

2. 标清血管、神经等体表标志以选择恰当的入路位置(图4,5,6)；

3. 选择大小、角度合适的关节镜，有效地管理术中液体流量；

4. 准确定位后再进镜，防止医源性的软骨损伤等。

图1.仰卧位下行前入路踝关节镜时使用的腿部固定器.

图2.仰卧位时使用的关节镜腿部固定器和非侵入性踝关节牵引器.

图3.仰卧位时，在大腿近端下放置沙袋来抵抗踝关节牵引器的张力并保持手术肢体的旋转中立位.

图4.前关节囊(O)与前方的神经血管结构(星号)的位置关系。(A)在踝关节背屈时，前关节囊与前方的神经血管结构有更大的空间;(B)用非侵入性的踝关节牵引器，空间更窄。

图5.前路踝关节镜入路及重要解剖结构的位置(A)示意图(B)体表标记.（AL port，前外侧入口；AM port，前内侧入口；LDCB，腓浅神经的足背外侧皮神经分支；MDCB，腓浅神经的足背内侧皮神经分支；n.v.，神经血管的；SPN，腓浅神经）

图6.通过跖屈、内翻踝关节来寻找并标记腓浅神经的分支——足背中间皮神经，前外侧入路位置应选择此结构的内侧。

有报道的前路踝关节镜的平均并发症发生率在3.4%至9%之间。这其中包括：

1.神经损伤(腓浅神经及分支、腓深神经、腓肠神经及隐神经)；

2.血管损伤(发生胫前动脉假性动脉瘤、足背动脉假性动脉瘤)；

3.感染；

4.关节血肿；

5.深静脉血栓形成；

6.形成窦道；

7.肌腱损伤(拇长伸肌的撕裂、指总伸肌的撕裂)；

8.手术失败(再发不稳、骨折固定后骨不愈合或畸形愈合)；

9.持续性的疼痛。

其中以神经损伤，尤其是腓浅神经的损伤最为常见。由于腓浅神经在分支数量和宽度上存在变异，所以手术医师在术前应确定并标记好腓浅神经的位置及分支走向，以免在行前外侧入路检查时致其损伤。

总的来说，通过仔细的术前计划和谨慎的手术操作，前路踝关节镜常见的错误和并发症是可以避免的。随着器械的进步及医师经验的不断丰富，踝关节镜可被用于更多踝关节疾病的诊治。当然未来还需要更多的研究来证实关节镜技术的有效性并扩展手术的适用范围。