疝外科的基本原则和手术规范流程

作者：陈革 唐健雄 

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2015,18(11)

摘要

        疝外科的基本原则是找到疝囊、回纳疝内容物、发现疝环及腹壁缺损并进行修补。近年来，疝外科领域取得了飞速的发展，其基本原则在具体细节方面有了巨大的变化。疝外科手术的规范流程是指导我们在实践工作中判断患者是否需要手术治疗，如果可以手术治疗应采用何种方法，围手术期需要注意的疝外科特有的问题。按照手术规范流程来进行实际工作，可以使患者在术中发生并发症的可能降到最低，术后得到最大的收益。

疝是一个古老的疾病，它是指腹腔内器官或组织在腹内压力的作用下通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入腹腔外的空间。典型的疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。疝外科同样是一个古老的学科，1882年巴西尼将疝带进了现代疝外科的领域，1986年李金斯坦提出腹股沟疝无张力概念后，疝外科又进入了一个崭新的时期。

近年来，随着修补材料、外科器材以及外科基本理论的发展和进步，疝外科领域取得了飞速的发展，但是疝外科治疗的基本原则还是遵循200年来现代疝外科的基本原则，即：找到疝囊，回纳疝内容物，发现疝环，修补缺损。但在具体细节方面、特别在综合判断患者全身状况后如果可以手术的情况下，在选择合适的麻醉和合适的修补方法以及合适的补片等方面，有了巨大的变化。

疝修补术在大部分情况下是为了提高患者的生活质量，但是，如果该手术不但没有提高患者的生活质量，反而使其大打折扣甚至危害到生命，可想而知会产生什么样的结果。疝修补术（主要指占90％以上的腹股沟疝修补术）虽然被认为是'小手术'，但如果术后发生了不必要的并发症，所带来严重的后果有时甚至会威胁到患者的生命。因此，严格按照疝外科的基本原则和手术规范流程来做，是使该类疾病患者获得理想效果的保证。

一、手术适应证和禁忌证

1．腹壁疝：

手术治疗腹壁疝是基本的原则。手术的目的是修补原有的腹壁缺损，消灭疝可能产生的严重并发症隐患，改善患者疝的症状，提高生活质量。但是否需要手术治疗，应全面评估患者的全身状况以及目前患者的疝所产生的症状及其程度，然后根据腹壁疝的手术治疗原则和手术适应证要求来决定患者是否需要手术。

2．腹股沟疝：

无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察。当出现局部症状时，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。股疝患者应及时手术治疗。有症状的腹股沟疝患者应择期手术；嵌顿型疝患者应积极治疗；绞窄性疝应行急诊手术。

无张力疝修补是目前外科治疗成人腹股沟疝的主要方法。补片置入需要严格执行无菌原则。高龄患者建议术后1个剂量抗生素预防感染。腹股沟疝手术禁忌证：（1）有严重的心肺功能不全无法耐受手术者；（2）巨大腹股沟疝，手术后会造成呼吸循环功能障碍者；（3）术区域有急性感染病灶存在，建议病灶控制后手术，或手术时不用补片修补；（4）有长期服用糖皮质激素史，有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L，免疫功能低下，手术时不用补片修补。

复发疝首先考虑手术治疗，应避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加等因素，术者的经验也是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大的患者，推荐采用多学科治疗模式，请整形科、呼吸科及重症监护室等多学科共同参与，制订手术方案，预防腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生。手术风险评估，推荐使用ASA手术风险评估标准。

3．腹壁切口疝：

手术时机的选择：对无感染的初发切口疝和复发疝病例，建议在切口愈合后，择期行修补手术；对有切口感染的病例，建议在感染彻底治愈、切口愈合后至少3个月后再行修补手术；对曾用补片材料修补并出现感染的复发性疝病例，应在感染治愈、切口愈合后至少经过6个月观察再行修补。不宜手术或暂不宜手术的患者采用腹带包扎控制切口疝的增大和发展。切口疝可使用补片修补，使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。手术后要选择性地应用抗生素。因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面慎重选择修补材料，原则上不选用不可吸收补片。

手术禁忌证：（1）心肺功能不全或其他严重内外科疾病；（2）不能耐受全身麻醉手术；（3）巨大切口疝，内脏脱出内容物体积过大（大于20%）而不能还纳；（4）行腹部肿瘤手术后引起的腹壁切口疝，术后不足1年，未复查有无复发征象；（5）术中发现腹腔存在严重的肠粘连，建议不采用腹腔内补片修补法；（6）有长期服用糖皮质激素史、有糖尿病但空腹血糖控制在大于8 mmol/L以及免疫功能低下者，建议不采用补片修补术。

切口疝的手术风险评估包括两个部分，一是从全身角度出发考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用ASA手术风险评估标准；二是从局部缺损出发，测量和估算缝合关闭腹壁缺损后，是否可能引起腹腔内高压。通过以上的评估，对患者的全身的状况有一个全面和客观的了解，再决定该腹壁疝患者是否可以采取手术治疗。

二、手术治疗方法

决定患者可以进行手术治疗后，应根据患者具体情况、手术者技术能力、医院设备和材料情况等来决定患者采用何种手术方法，在手术进程中，可能根据当时的具体情况还要进行一定的调整，目的是使患者获得最佳的结果，同时将并发症的风险降到最低程度。

1．腹股沟疝：

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：经典的加强腹股沟后壁的缝合修补法；无张力加强腹股沟后壁的补片疝修补法；无张力腹膜前间隙的补片疝修补法；腹腔镜腹股沟疝修补法包括全腹膜外修补术（TEP）、经腹腔腹膜前修补术（TAPP）和腹腔内修补术（IPOM ）^[1,2,3,4]。

2．腹壁切口疝：

（1）单纯缝合修补：适用于小切口疝（腹壁缺损小于4 cm ），推荐使用不吸收缝线，以长期维持张力和强度。（2）使用材料的加强修补：推荐用于中或以上的切口疝患者。所谓使用材料的加强（reinforcement）是指在修补过程中，先缝合关闭腹壁的缺损，在此基础上，再用修补材料放置在缺损部位并超过两侧（3~ 5 cm）以产生加强和维持腹壁张力的作用。不推荐未缝合关闭缺损，仅将补片横跨于腹壁缺损处，即所谓的'桥接（bridge）'。

依据修补材料在加强时所放置的层次，可分为腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）、腹壁肌肉后（或腹膜前间隙）放置（sublay）和腹膜腔内放置（IPOM/underlay）。需要强调的是，采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜的切口疝修补大多用这类方法。常规修补手术即开放手术时使用材料加强多以onlay和sublay方法；腔镜修补手术使用材料加强时多以IPOM方法；杂交修补手术以常规和腔镜技术相结合进行修补；组织结构分离技术（component separation technique）是针对腹壁正中或中部缺损的病例，使用这一技术的目的就是让腹腔获得更大的空间和容积，在此基础上常需用修补材料进行加强^[5,6,7,8]。

三、围手术期需要注意的问题

1．术前：

积极处理腹壁切口疝患者伴有的全身性疾病，严密监测呼吸功能包括常规胸部X线检查、肺功能检测及血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者，要进行充分的术前准备，包括肺部有感染者术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术；进行1~ 2周的呼吸肌锻炼；吸烟者术前2周停止吸烟。对于巨大切口疝特别是疝囊容积与腹腔容积的比值大于15％的巨大疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和ACS，术前应进行相应的腹腔扩容和腹肌顺应性训练（术前2~ 3周始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。

预防性使用抗生素可明显降低腹部手术切口疝的感染率，特别对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝的患者。进行CT等影像学检查以明确腹壁缺损的大小。腹股沟疝的术前准备要点与腹壁切口疝类似，但是要简单，其中最重要的是注意防止出现巨大腹股沟疝术后的ACS。

2．术中：

根据患者个体情况的不同选择不同的麻醉方式，目的是使患者顺利地完成手术，同时使手术医师能够精准地进行手术操作。术中要注意腹股沟疝中特有的精细解剖，在术中显示必要的解剖标记，一定要做到疝囊的高位游离。根据患者的具体情况决定是否需要采用修补材料，如果需要，应选择大小适宜的材质。置入的补片一定要展平并固定好，但不要压迫周围的脏器。

修补手术一定要严格遵守无菌操作原则。术中操作轻柔，减少不必要的损伤，止血彻底。术后必要时要放置引流，防止术后补片周围积液。合理使用抗生素，从而防止术后继发性感染的发生^[9,10,11]。

3．术后：

腹壁切口疝患者术后应注意：（1）密切观察手术部位局部的体征变化和全身生命体征；（2）抗生素的应用要根据患者细菌学监测指标进行调整；（3）保证闭式引流的密闭和引流的通畅，引流管的去除需根据引流量及引流时间而定；（4）加用腹带包扎3月或更长时间以确保切口的完全愈合，2~ 3 d后可下床活动，但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。

腹股沟疝患者术后注意事项与腹壁切口疝基本相似，特殊的是术后对腹股沟区和阴囊区的局部体征要更加密切观察。

在术后1、2、3、6和12月要对患者进行随访，术后1年后如情况正常，每年随访1次。首先，良好的随访可以及时发现术后并发症并及时处理；其次，可以对各种手术方法的预后有一个全面、客观的统计。

综上，临床上应对疝外科基本原则和手术规范流程有一个全面的认识，以明确如何选择治疗方案。对进行手术治疗的患者，应遵循手术的流程规范，从而使患者在术中发生并发症的可能降到最低，术后得到最大的收益。