来源："医学之声"微信号；作者：张雨雨
脂肪肝，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，不同种族、不同年龄组男女均可发病，以40-49岁的发病率最高，我国成人患病率为15%-25%之间，并且患病年龄日趋提前。
临床工作中，我们经常碰到脂肪肝的病人来询问，医生，我为什么会得脂肪肝？
那么，常见的可以导致脂肪肝的病因究竟有哪些呢？
第一，酗酒。
作为一名消化科医生，我一直对长期饮酒的患者说，其实你得脂肪肝一定都不奇怪。因为医学上根据有无长期过量饮酒特意将脂肪肝分为非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝，这就证明了，长期酗酒和脂肪肝的发生密不可分，肝脏作为乙醇代谢的唯一器官， 饮酒后，乙醉在胃肠很快被吸收，90%的乙醇经过肝脏作用变为乙醛，乙醛对肝脏的主要毒性作用为：①降低肝脏对脂肪酸的氧化；②影响肝脏微管系统, 使微粒蛋白分泌减少, 造成脂质和蛋白质在肝细胞中沉积；③在肝脏代谢过程中, 由于氧化、还原平衡失调, 乙醇可使a-磷酸甘油浓度升高, 抑制三羧酸循环, 使脂肪酸氧化分解降低, 脂肪酸和a -磷酸甘油是合成甘油三脂( TG) 的原料, 故肝内TG合成增加；④乙醛能与蛋白质结合形成乙醛-蛋白复合物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击。
研究进一步发现，如果有超过5年的长期饮酒史，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或两周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d，则很容易患上酒精性肝病，如果每日饮含乙醇80g的酒超过10年以上，则极有可能发展为酒精性肝硬化，喝酒伤肝，这绝不是危言耸听！
第二，2型糖尿病。
①2型糖尿病患者常出现脂肪代谢异常，包括游离脂肪酸(FFA)输送入肝增多,可来自饮食、高脂血症及脂肪组织动员增加；肝合成FFA 增加或由碳水化合物(CHO)合成甘油三酯(TG)；脂肪酸在肝线粒体β氧化减少；极低密度脂蛋白(VLDL)合成和分泌减少，致TG 转运障碍；高血糖导致脂蛋白糖基化，使LDL的代谢变慢, 高密度脂蛋白( HDL) 降解加快，结果引起LDL/HDL比值升高，使LDL转运到周围组织，胆固醇增加，胆固醇在组织中大量堆积，形成脂肪肝。②高胰岛素血症及糖耐量异常，长期血糖升高, 肝脏可呈脂肪浸润, 若肥胖患者胰岛素受体缺乏或对胰岛素不敏感，可能通过改变能量代谢来源, 促使CHO 转成脂肪、抑制脂肪酸氧化、减少膜磷脂组成、增加对致病因素敏感性等诱发脂肪肝形成。
第三，营养因素。
有病人常常有这样的困惑，医生，你看他那么胖，有脂肪肝一定都不奇怪，可我这么瘦，为什么还会得脂肪肝？其实原因归根结底就在营养因素。①如果蛋白质缺乏或摄入氨基酸不平衡的食物，在脂肪代谢过程中, 由于载脂蛋白将TG分解成脂肪酸和甘油而离开肝脏，故当低蛋白或摄入的食物缺乏必需氨基酸( 苏氨酸、亮氨酸、异亮氨酶等) , 则缺乏合成载脂蛋白所需的氨基酸, 无法利用肝内的TG；②食物中缺乏胆碱, 可使卵磷醋合成受影响，VLDL合成减少, 无法将TG清除肝外；③进食太少机体无法获得足够的葡萄糖和燃烧各种脂肪时所需的氧化酶类，机体不得不调动贮存在身体其他部位的脂肪、蛋白质来转化为葡萄糖，脂肪动员的增加，使大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏，从而使肝脏内脂肪堆积，形成脂肪肝。
第四，肥胖。
临床上肥胖导致的脂肪肝非常常见，有研究发现，肥胖所致脂肪肝约占非酒精性脂肪肝的50%以上，①肥胖者高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸输送入肝脏增多；②肥胖者常有内脏脂肪增多, 主要是位于肠系膜周围的脂肪增多, 该处脂肪的游离脂肪酸很容易在肝内高浓度蓄积。同时到达肝脏的脂肪酸极易合成TG , 并以VLDL的形式分泌或用于肝内TG的合成，当TG合成速度过快， 明显超过VLDL分泌速度时, 则过剩的TG即成为脂滴参与脂肪肝的形成。
第五，急性妊娠脂肪肝。
急性妊娠脂肪肝(AFLP)是妊娠末期发生的以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的疾病，其发病率约为1/130000孕妇，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见，再次妊娠时少有复发倾向。①研究认为妊娠后体内性激素水平的变化与AELP有直接关系，孕妇体内雌激素、生长激素、儿茶酚胺等水平升高，加之妊娠末期孕妇处于应激状态，使脂肪动员增加，脂肪酸进入肝脏增加，肝内三酰甘油合成增多，糖原储备减少，均有利于脂肪在肝细胞内沉积。②妊娠晚期存在不同程度的蛋白质代谢紊乱，某些氨基酸缺乏，脂蛋白缺乏，这些均可促进肝细胞脂肪变性和脂肪沉积。③激素及其伴同的营养状态的改变,可使肝脂肪生成酶基因表达显著高于脂肪组织，这是组织特异性反应决定的。
第六，药物性脂肪肝。
药物引起的肝细胞脂肪变性在病理上分为两种，微泡性脂肪肝和大泡性脂肪肝，但有时在同一患者中，这两种类型脂肪变可同时存在，或两者之间互相演变。迄今为止，药物所致脂肪性肝病的机制尚未完全明了。
药物引起肝脏脂肪变性可能与下列机制有关：①药物损伤线粒体功能，许多药物进入肝脏后可抑制肝细胞线粒体对脂肪酸的β 氧化，引起肝细胞内游离脂肪酸氧化利用减少进而合成甘油三酯增加，导致微泡性脂肪肝。②药物干扰肝脏脂肪代谢凡能使肝细胞脂质成分的合成和/ 或摄入增加，或释放和代谢减低的机制，均能使脂肪在肝细胞内堆积，甚至常常多种机制同时参与，协同促进脂肪变性的发生。
常见引起脂肪肝的药物为丙戊酸钠、糖皮质激素、胺碘酮、他莫昔芬等。
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