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作者：高玉椿 编辑：韦娟 进针依主次先后 出针分升降虚实  高玉椿，女，北京市人，1930年生于中医世家。1946年起随父亲学河中医内科及针灸。1953年在天津考取为中医师，即从事针灸临床工作。1958年?1960年初，选送到北京中医学院中医教学研究班学习。1969年调河北中医学院工作。高氏主要著作有《子午流注讲义》（治疗部分）。《中医问答》下册（针灸治疗部分），及论文十余篇。曾任河北中医学院针灸系主任，副主任医师，兼附属医院针灸科主任，中国针灸学会理事，河北省针灸学会副会长。 一、学术特点和医疗专长 1.重视押手法 押手之名，系指左手而言，故左手称为押手，右手名为刺手。押手法有多种，均是根据所取俞穴部位、针刺方向而定。左右两手需要配合，即针刺之时，左手循按经脉，掐压穴位，右手持针轻快刺入，然后再徐徐进针。使用押手可使针刺准确，固定被针刺之肢体防止突然移动。由于押手之按压，使局部皮肤肌肉暂时麻木，针刺时可减轻疼痛。在使用长针之时，押手能起到保持针身挺直的作用。髙氏根据不同部位及病症，使用不同之押手方法。例如针眼区之睛明穴时，以指甲掐于内眦角，押手可起保护眼球之作用，针尖自指甲前垂直刺进皮下，如此既安全又不痛，其他如刺人迎、太渊、解溪等穴均用此法。用长针刺环跳、承扶等穴时，押手可使针身不弯。 2.善用补泻手法 （1）补法：高氏体会，以捻转结合提插作补法效果比较明显。即是针刺得气后，拇指轻轻向前捻转，食指后退至不能捻动时，随势向下插针0.5?1分，少作留针；并应在出针之时，再作一次补法，即可出针。 （2）泻法：针刺治病，泻多补少，但遇大实之症，有些泻法又感泻邪力量不足。髙氏体会，不同病症应使用不同泻法效果方佳。如一般气滞血疲，症见乳房胀痛或胸胁胀满，泻邪时使用迎随补泻法，针刺膻中用迎法针尖向下斜刺（任脉从下向上行）即能有效。若遇剧烈疼痛，或是狂躁不安等实邪较重之症，则需使用呼吸补泻法始能有效。在使用呼吸补泻法之“泻法”时，首要调好呼吸，呼吸代表气之升降：呼则气升，吸则气降，术者操作时只要手法与患者呼吸配合恰当，即能生效。操作时针入有得气之感后，以深而长之呼吸，从地置气（从深部开始），呼气时退针，拇指向前搓针，吸气肘进针，拇指向后退捻，反复进退 5?7次，停针10?15分钟，再操作如前3?5度。若患者不能配合作深呼吸，效果则差。 3.针刺俞穴分主次先后 针灸治病，应先立法，而后处方。进行针刺时，先针主穴，后刺配穴。例如肝阳上亢之眩晕，以镇肝熄火，降逆止眩为治则，应先针主穴肝经俞穴太冲，泻肝；再针配穴百会、风池，泻法，平肝熄风；外关，清泻上焦之热。以上各穴针毕，再从百会开始，从上而下，依次行针，达到引邪下达目的，再行留针。又如：胃脘疼痛，由于饮食不节，留滞中宫所致者，治宜通腑降独，和胃止痛。主穴取胃经合穴足王里，降逆止痛。配穴：中脘，胃经募穴，穴腑之会，针用泻法；天枢，大肠经募穴，胃经之俞穴，二穴具有斡旋中焦，和胃通肠之作用。先针主穴，后针配穴，然后再从上而下（中脘、天枢、足三里）顺序运针，引邪下行。若使用按时开穴者，先针时间之开穴，再配病穴。例如治癫痫病，证属肝阳上亢，木火相煽，治则以疏肝利胆，清心安神之法，如正当开八法穴之临泣、外关，先开临泣主穴，次配外关为客，再配病穴风池，胆经与阳维之会穴，清心利胆；膻中，心包之募穴，气之会穴，清心安神。各穴用泻法。针后再从上向下顺序运针，然后留针。此乃高氏常用之法。 4.出针须有法度 针刺治疗完毕，则要出针。髙氏主张，出针亦须有其法度。对于不同病症， 使用不同出针方法与顺序，以期增加疗效，减少不良反应。力戒在出针时，不分主次，不管是否需要出血，要否揉按。髙氏体会，出针方法不当，一是易于滞针，产生疼痛；二是达不到补虚泻实而影响疗效。高氏常用出针方法有以下几种： （1）一般出针法：一般是对病情平稳，病之虚实不太明显之患者。出针时，右手持一消毒干棉球，自上而下顺序出针。若是卧位，左右两侧均被针时，可先出靠近医生之侧的针，然后再出外侧之针，也即是“从上而下，从内而外”的顺序出针。如此可以防止拉针或是碰弯针身。 （2）虚证出针法：患者体质虚弱，疲乏无力，腰膝酸软或麻木不仁，肌肤弛缓不收等症，宜用开合补泻之“合。出针之后用棉球紧按其针眼，揉按数次为宜。若其感觉迟钝，又当在出针之前，再度提插捻转，使其针感增强，即速出针，使之遗留针刺感觉，谓之后劲。此种后劲对于知觉不敏者，活动不灵者有益。出针顺序同前。 （3）实证出针法：针灸科患者实证较多，如剧烈头痛、腿痛、牙痛、咽痛或是腹痛。在用针刺泻法之后出针时，可用开合补泻之“开法”。出针之时，将针柄稍一捻动，试其未曾滞针，随即将针提出，不可大幅度捻转，防止再度出现针感，若已出现针感，需再留针片刻，在出针之后不要很快揉按针孔，以期使邪气充分外泄，亦可在出针后捏挤针孔，使其少量出血，疗效更佳。 （4）升提出针法：由于脏腑功能失调，而出现的脏器下垂，如针灸科常见的眼睑下垂、胃下垂、子宫下垂、脱肛，以及低血压等病证。用针灸治疗的目的，是升提下陷之经气。因之治疗完毕，出针顺序从下而上，引导经气上行。例如：脱肛，针灸取穴长强、百会，先针长强，后针百会，在出针之前，再次运针，待有针感后，先出长强，后出百会。灸则先灸长强，后灸百会，引导经气上行，助其升提之力。 （5）下降出针法：下降与泻下的理论相似，引邪下降，引邪外出，均属于泻之范围。如肺气不降，肝邪上逆，使其下降为顺其势也。临床所见咳嗽、胁痛、头晕、血压升高等病，要注意出针之先后，应严格遵守上部先出针，下部后出针，从上而下引气下行。例如肝阳上亢型之髙血压患者，头痛，头晕较重，先针血海2穴；次取足三里2穴；再取行间2穴均用泻法，留针后，先出血海，次出足三里，再出行间，要从上部开始，向下顺序出针。若是逆行出针，再出针时捻转不当，往往达不到降逆目的。 （6）特殊出针法：特殊出针法：行针完毕应立即出针，由于患者精神过度紧张，或医生操作时手法不当，而出现滞针，在提针时牵拉不动，稍用力提则胀痛难忍。此时 可在该穴附近之经穴，浅刺1?2针，留针片刻，即能将所滞之针起出。此时若针感仍很强，切不可将针体全部退出，只将针提出2/3左右，待其痛胀感全部消 失，再行出针，就能免去遗留不适感觉。 5.按时开穴与辨证取穴兼顾 子午流注和灵龟八法等，是以时间为条件的一种特殊取穴法，其理论始自 《内经》。子午流注包括纳甲法、纳子法、养子法、灵龟八法和飞腾八法。计算方法各异，所开之穴亦不相同。高氏认为子午流注等之开穴，乃是由于经气旺盛于某一点，此点即是应开之穴位。全身藉经脉运行气血，各条值时经脉则均有气血旺盛之点，即是应开之穴。而全身不可能只旺盛一、二个点，故同时可以有数条经脉可开之穴。古人研究出几种不同的开穴方法，使所有经脉旺盛之点均能达到治疗效果。 关于使用子午流注开穴，高氏体会虽一个时辰可开出数个时穴，但应有选择，所选择之穴最好能与所患之病相符，可以起到事半功倍之效，若所患之症与当时开出之俞穴毫无关系，便可以根据平素善用方法，选择其中一种“时穴”，用其开闭泻邪或是通脉补虚。然后可以再配病穴。如治某患者，女性，20岁，学生， 1986年8月20日晚11点15分就诊。三日来均在晚11点整开始，胃部胀硬，疼痛拒按难忍，平素食欲尚可，若多食则胃脘胀满，有时口苦、口臭，饮水不多，睡眠尚可，大小便正常，脉弦略细，舌质淡红，舌苔白薄。辨证分析病系胃虚肝亢，木邪克土。从时间分析，（夏令时间晚11点）尚属亥时，应属三焦经脉，因三日来天天如此，故诊为三焦经气不通，中焦阻滞。胃腑以通为顺，取时穴治疗。当时可开出下列穴：①纳甲法，当日为丙申日、已亥时，应开脾经合穴阴陵泉。 ②纳子法，亥属三焦经，虚证可补心包经井穴“中冲”，实证泻三焦经合穴天井。③养子法应开隐白。④灵龟八法开照海，配列缺为辅。⑤飞腾八法开列缺配照海。根据病证，选取脾经阴陵泉或三焦经天井均可。此为结合病证。亦有完全按时开穴的。例如：一小孩，因高烧后抽风，以后逐渐加重，每日抽风数次，治疗皆按时开八法之穴，主客相应四穴，经半年余治疗亦获痊愈。 二、医案选 例1: 疳疾 陆XX，女，四个月，1954年6月20日初诊。 患儿生后即较弱小，母乳少不能喂饱，出生五十六天即寄放托儿所内，由于患儿爱哭，阿姨总给水喝，水一停喂即啼哭不止。至今虽已四个月仍不见发育，大便稀薄，一日数次。尚不会笑，哭时涕泪俱无。诊见精神萎靡，面色晄白，肌肤甲错，毛发稀焦，腹大肢瘦，青筋显露，舌质淡，唇不华，指纹不明显。触按腹部膨胀而硬。证为疳疾。 处方：四缝穴，点刺之，出少许淡黄色粘液。艾条轻灸中脘、关元、足三里、三阴交。 治疗经过：次日复诊：大便次数减少，按前法继续治疗。第三次复诊（6月24日）啼哭减少，腹部胀硬减轻，取中脘、关元、足三里、三阴交轻灸。第四诊（6月26日）：精神好，大便每日2?3次。取穴同前，轻灸。共治4次。数月之后，其体质发育大为好转，顔面红润，精神活泼，身体肥胖，食欲及大便均正常。 例2：难产 XXX，女，24岁，1971年夏初诊。 患者系一农村妇女，体格健壮，为第一胎足月临产，有产兆后即请当地卫生员接生，由于胎儿较大，产妇初期用力过猛，时延二日，至宫口开全业已全身无力，宫缩亦弱，经用催 产素后，宫缩完全停止，当地医生束手，送至省城。入院后曾采用各种催产方法，因无宫缩效仍不佳。此时胎儿心跳早停，故欲作手术取胎。辨证为气亏血亏。 处方：合谷、三阴交、催产穴。 治疗经过：在手术准备之际，试用计灸催产。因其脉、气均弱，首取合谷二穴，以捻转提插之法补之，次取三阴交二穴，泻之。再取催产穴二穴（关元旁开3寸）刺五分深，双侧同时捻针，施以补法。针后立即出现宫缩，约1分钟后宫缩加强，死胎随之产下，出血不多，产妇无其他不适。 例3：带状疱疹 赵XX，男，24岁，学生，1974年6月。 患者于三日前突然左肋间及腰部起一小簇水泡，蔓延极快至两胁及腰部，烧灼疼痛难忍，不能呼吸，胃纳减少，睡眠亦受影响，大便干燥，小便黄色。脉弦数有力，舌质红绛、黄苔。辨证属三焦郁热，肝胆邪盛。治拟清肝泻胆，通利三焦之法。 处方：支沟、章门、阳陵泉。 治疗经过：支沟垂直刺6?8分，以呼吸补泻之海法，取其通泻三焦之热，行针3?5 度，留针15分钟后运针1次，反复操作共留针1小时。配穴章门，垂直针5?7分后用捻转结合提插之泻法。留针时间同上。阳陵泉亦以呼吸补泻之法泻之，方法同前，留针1小时，泻肝胆之邪。出针时疼痛基本停止。次日复诊，针后未再大痛，睡眠安稳，疱疹未再新起，旧有之处已见干瘪。由于疼痛减轻，胃纳大增。脉仍弦数，舌红、黄薄苔。再以清肝利胆之法，治疗、处方及操作手法均同前。又继续治疗数次，将呼吸补泻之法改为提插泻法而收功。 例4：梅核气（慢性咽炎） 刘XX，男，50岁，工程师，1982年7月10日初诊。 患者平素工作劳累，无暇饮水，又遇急恼，出现咽部疼痛。平素总似有物卡于咽中，吞咽无碍，食道曾多次造影未见异常。一年来每天下午5点之后疼痛加重，口干不喜饮，精神苦闷，睡眠不隹，食量减少，大小便正常，脉弦细数，咽红不肿，舌淡红嫌少苔。属肺肾阴虚，肝气郁结，金不生水，亦不制木。下午5点时属酉，为肾经值时，酉时咽部痛重，肾阴不足之象，法宜生金益水，选取时穴治之。 处方：列缺、照海、中脘、足三里、三阴交。 治疗经过：治疗时是上午8时30分，为辰时。选用八法之穴开列缺，针5?7分，随经刺法为主，配以照海，直刺3?5分，均用补法，留针15分钟。隔日复诊，针后咽部轻松。 时穴列缺为主，配以照海，手法同前。三诊：咽部红退，堵塞感消失，辰时继用时穴，照海为主，配以列缺、中脘、足三里、三阴交健脾和胃，增加食欲，使体质强健。 例5 ：癫痫 张X，男，3岁，1979年7月10日初诊。 患儿自1岁半时种牛痘后高烧，引起抽搐，烧退后仍不时发作，近一月加重，一日抽数十次，不抽时精神呆钝，智力低于同龄儿童，睡眠不安，食欲尚可，大便稍干，指纹紫红至气关，舌质尖边色红，白苔。 处方：后溪、申脉。 治疗经过：采用八法针时开穴法，正当巳时（为戊寅日，丁已时），开后溪为主，配以申脉客穴，用泻法，不留针。第一次针后抽搐次数减少。每次计时取穴，治疗3个疗程，抽搐基本停止。后改每周针刺1次，巩固疗效。现此患儿已上学，智力发育正常，学习成绩优良。 注：（1979年平年，元旦戊辰，7月10日为戊寅日，9时至11时为丁已时） 例6 ：心悸（房颤〕 卢XX，男，50岁，干部，1984年9月。 患者素体健壮，一年前突然心悸不安，经XX医院诊断为心房纤颤而收住院，三月后前证略有好转即出院。到我科治疗时仍心悸、胸闷，全身乏力，面色晄白，精神不振，行动缓 慢，语声低微，胃纳欠佳，食后腹胀，大便溏薄，小便略少，脉细而促（140次/分），舌色黯红，口唇紫黯。属心阳亏损，脾阳不足，心脾气虚，无力运行气血，则气滞血疲。治拟强 心健脾，益气活血之法， 处方：内关、膻中、三阴交。 治疗经过：内关垂直针2?4分，施以提插结合捻转之补法。膻中，随经向上斜刺5? 7分。三阴交，施以调法、垂直针5?7分。上穴针后留针5分钟。隔日复诊，针后胸闷减轻，其他症状无变化，脉舌同前。处方针刺手法同前，观察一疗程（10次）。第13次复诊，心悸胸闷均减轻，精神佳，自觉有力，唯胃纳仍少。腹胀便溏，脉略数促，1分钟3?4次间歇，心率96次/分，口唇舌紫黯已转红。处方同上加中脘，直刺1寸~1，5寸，补法。天枢直刺1.5?2寸。足三里直刺1寸左右，补法，上穴共留针10分钟。嘱隔日治疗1次，再观察一疗程。第24诊：患者可以骑自行车行20余里路，上半天工作，胸闷，心悸均轻，胃纳亦佳，大便略溏，一日2次。脉略细，1分钟间歇3?4次，心率90次/分。用穴变更如下，俯卧， 首取心俞、次取膈俞，垂直针刺5?7分，捻转补法不留针。仰卧针取内关（方法同前）、 膻中（方法同前）。阴陵泉，直刺1?1.5寸，补法，共留针10分钟,停针中间运针1次，并用艾条轻灸阴陵泉5分钟。用此法隔日治疗1次，共治十个疗程，心电图已基本正常，停止治疗将近一年，每日能骑车上下班。 例7：自汗 靖XX，女，68岁，师院干部家属，1986年6月 患者自春天开始，日夜汗出不止，并感胸闷，犹如置身蒸笼之中。每洗澡后，汗揩不净，并感体疲乏力，睡眠易醒，胃纳欠佳，口中溃烂，影响食欲，大小便正常，脉数略细，舌质略红，舌苔白薄，舌系带旁及下唇粘膜上有2个2 X 2 mm溃疡面。辨证为心火有余，肾阴亏损，治拟清心火，滋肾阴之法。 处方：阴郄、复溜。 治疗经过：阴郄直刺3~5分，泻法。复浦：直刺5?7分，以提插结合捻转之补法，留针，5分钟时运计1次，共留10分钟。间隔三日复诊，患者云：针后胸闷已觉减轻，汗出亦见减少，洗澡时已能揩干水液，夜睡亦安，口疮无大变化，脉数略减，口中溃疡面如前。 效不更方，处方及手法同前。三诊（间隔二日）由于天热，汗出又多，但已无憋闷之感，口中溃疡仍无变化，患者精神较为紧张，怕溃疡产生癌变，脉舌同前，遂增加地仓穴，向外斜刺 3?4分，调局部之经脉，泻法。阴郄易合谷穴，以清气分之热，复溜治法同前，共留针15 分钟。四诊：三日来口疮疼痛明显好转，汗亦不多，精神倍增，身体已无疲乏之感。脉沉细，舌淡红，舌系带旁溃疡面已不明显，下唇内粘膜溃疡面变浅，处方针刺方法同前。五诊：（隔二日复诊）近日来虽略有出汗已无痛苦，口中溃疡已愈，但略有舌板之感，胃纳正常，嘱再针1次，以巩固疗效。 
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