【精准用药门诊-经典病例荟萃】（一）将用药化繁为简

精

准

北京朝阳医院

精准用药门诊

背景

2015年6月29日，第一个由药学人员筹建的门诊——精准用药门诊，在首都医科大学附属北京朝阳医院开诊。此门诊旨在依托药物基因组学和血药浓度监测等先进技术，为患者制定个体化的治疗方案，实现对疾病“更好预防、更早发现、更精准治疗”的目的。时至今日，我们共接诊患者389位，涉及高血压、高脂血症、PCI术后、高尿酸血症、糖尿病、胃-食管返流、失眠等十几种疾病，精准用药调整均取得良好效果，出诊药师从中积累了大量成功经验，对精准用药有了切身体会。

       在精准用药门诊即将满一周年之际，我们将陆续推出几例各有特色的经典案例，与大家分享，力求对广大读者有所帮助。

        

话不多说，让我们一起来看

第一个案例

案例-1 简介

张先生今年59岁，多种疾病缠身（高血压、冠状动脉供血不足等等），最近又深受咳嗽和夜间起夜失眠的困扰，目前服用的药物较多，一共23种，这些药物该如何取舍呢? 

原患疾病

高血压（血压130/70mmHg，心率58-70次/分），冠状动脉供血不足，失眠症（早醒），焦虑状态，痔疮，慢性咽炎，前列腺增生待查。

精准用药调整

	调整前	调整后	原因解析
心血管系统	酒石酸美托洛尔片  每天一次 每次1片（25mg）	每天两次，每次半片（12.5mg）	半衰期较短，每日1次服用药效不能覆盖全天，建议分2次口服
	氯沙坦钾  每天一次 每次1片（25mg）	不变
	阿司匹林  每天一次 每次1片（100mg）	不变
	硫酸氢氯吡格雷  每天一次 每次1片（75mg）	停用	未做过心脏手术，应首先明确冠脉狭窄程度后再决定是否需要服用氯吡格雷，目前可暂停使用
	单硝酸异山梨酯片  每天一次 每次1片（20mg）	停用	目前无明显心绞痛症状，可停用
	阿托伐他汀钙  每晚一次 每次1片（10mg）	每天早饭前服用1片	避免对睡眠的影响
精神 系统	佐匹克隆  每晚一次 每次1片（7.5mg）	艾司唑仑2片（2mg）  睡前1小时服用	两药半衰期均较短，不适用于早醒的患者
	奥沙西泮  每晚一次 每次1片（15mg）
	米氮平  每天一次，每次1.5片（45mg）		抗抑郁药物，不适用于失眠患者
泌尿 系统	爱普列特 每天两次，每次1片（5mg）	停用	无明显效果，均停用
	盐酸坦索罗辛缓释胶囊 每晚一次，每次1粒（0.2mg）
	酒石酸托特罗定  每天一次，每次1片（4mg）
	甲磺酸多沙唑嗪缓释片 每天一次，每次1片（4mg）
	盐酸黄酮哌酯片 每天三次，每次1片（0.2g）
呼吸 系统	金果饮 每天三次，每次1支	急支糖浆 20ml，睡前服用	原治疗方案效果不佳，可停用，换为急支糖浆治疗，白天可金银花、甘草、桔梗、麦冬、玉蝴蝶代茶饮
	桉柠蒎肠溶软胶囊  每天两次，每次1粒
	孟鲁司特钠 每晚一次，每次1片
	复方甘草片 每天三次，每次3片
其他	康复新液  一日多次 擦洗	停用	均无明显疗效，为减少用药品种，可停用
	马应龙麝香痔疮膏  外用 擦洗
	癃闭舒胶囊 每天两次，每次3粒
	补肾益脑丸 每天两次，每次12丸

调整效果

	调整前	调整后
用药品种	23种	6种
药品花费	4039.54元/月	287.96元/月

后期随访

1

血压心率

方案调整后3天，患者血压波动于125-136/79-90mmHg，心率波动于58-70次/min；

2

睡眠

有明显改善，自觉可进入深睡眠状态，第二天早上无头晕等不良反应，复诊后艾司唑仑剂量降为1mg，每晚一次；

3

泌尿系统

停用治疗前列腺增生药物后，症状并没有加重，夜尿次数仍为4次左右；

4

咳嗽

有所好转，未再出现因咳嗽无法入睡的情况。

小结  

此患者疾病复杂、用药较多，同时伴随重复用药、无适应症用药等药物治疗问题。在精准用药门诊就诊后，药师通过用药重整，为患者治疗方案做减法，保留必需药品、停用辅助用药、替换无效方案，使用药品种数和药品花费均明显下降，治疗效果得到保证，真可谓一举多得！

这里，药师温馨提醒大家：

疾病治疗时，请勿盲目服药，

化繁为简，适合自己的才是最好的！

出品：北京朝阳医院药事部 

作者：刘莹 刘丽宏