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一、患者信息及影像 患者：男性，59岁。 主诉: 体检发现胆囊结石8年，胆囊占位2周。 现病史： 病人2007年体检发现胆囊结石，自服中药保守治疗，具体不详。今年3月21日饭后突发右上腹疼痛，伴发热，皮肤巩膜黄染，于当地医院诊断“胆囊炎”，行抗炎补液保守治疗后症状缓解，半年来常有上腹门胀不适。2周前体检发现胆囊占位，现为求手术治疗来我院。病来饮食睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。 既往史： 肝炎病史8年，高血压8年，血压控制在140-150/80-85mmHg，2型糖尿病4年。 实验室检查： 糖类抗原测定（CA199）35.22U/ml（正常值：0-27U/ml）；白细胞14.27*109/L（正常值（3.5-9.5）*109/L）；乙肝表面抗原测定246.05IU/ml(正常值:≤0.05IU/ml)，乙肝e抗体测定0.01S/CO(正常值:≥1S/CO)；乙肝核心抗体测定13.53 S/CO(正常值:≤1S/CO)。 超声： 无。 CT/MRI扫描： 肝脏MR检查：MR检查设备为GE signa Advantage 3.0T，患者采取仰卧位，扫描范围自右膈面至肝下缘，扫描层厚5-l Omm。扫描序列:TlWI : SE序列TR/TE = 260ms/ 2.376ms; T2WI : FSE序列TR/TE = 7500ms/104ms; 动态增强序列LAVA-XV+C: TR/TE= 3.004ms/1.276ms,全部采用呼吸门控。所用对比剂为钆剂：Gd-DTPA.流速为2ml/s，动脉期、静脉期及平衡期延迟时间分别17s、55s、150s。（如图1~10） 二、病例问答挑战 答案分割线
问题一解读 答案：D 该病例在T1正相、反相与T2图像可以看到胆囊壁增厚，欠光整，且为弥漫性而不是局限性，壁内可见不规斑片状短T1短T2信号影。动态增强为延迟强化，强化不均匀，浆膜层与粘膜层之间可见线样低信号影，因此最佳答案为D。 问题2：根据以上临床资料与MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选） A. 慢性胆囊炎 B. 胆囊癌 C. 黄色肉芽肿性胆囊炎 D. 胆囊腺肌症 答案分割线
问题二解读 答案：C 手术所见：胆囊萎缩，大小约5*3*3cm，胆囊壁明显增厚，以胆囊底部最厚，厚薄不均，呈黄白色，胆总管不宽，直径约0.5cm，胆囊颈部可见两枚胆固醇结石嵌顿，分别为2cm、1.5cm。 病理所见：胆囊壁不均匀弥漫性最厚，镜下可见纤维组织增生伴小血管增生扩张充血及炎细胞浸润（如图5）。。免疫组化结果：CK（-）、Vimentin（+）、P63（-）、CD68（+）、Ki-67（+约25%）、SMA（+）、ALK P80（±）、NSE（+）、P53（+约1%）。 病理诊断：“黄色肉芽肿性胆囊炎”。
三、诊断分析思路 本病例患者有8年胆囊结石病史，胆囊壁不均匀弥漫性增厚，粘膜面欠光整，浆膜面光滑，内壁见斑片状、小结节状短T1短T2信号影，增强扫描呈延迟中度强化，粘膜层与浆膜层强化明显，中间的肌层强化相对较弱，呈现典型的“夹心饼征”。邻近肝实质有一过性强化。MRCP胆囊管、肝内外胆管未见扩张。 （１）发现病变与认证：本病例MR扫描发现胆囊病变较为容易，但是极易诊断为恶病变；动态增强扫描十分必要，易于显示胆囊壁的强化程度及强化方式，轻中度强化还是明显强化、延迟强化还是早期强化对诊断本病至关重要。本病例胆囊壁为延迟中度强化。 （２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，定位比较容易：病变位于胆囊壁。 （３）定性诊断：本病例特点为临床上59岁男性，发现胆囊结石8年，肝炎病史8年，白细胞及CA199升高，再根据其影像学表现极易诊断为恶性病变-胆囊癌。但是其强化方式及强化程度与胆囊癌不同，因此定性诊断存在较大难度，本病术前正确诊断的概率较小。 四、诊断与鉴别诊断 本病例的特点为患者有8年胆囊结石病史，白细胞及CA199升高，胆囊壁弥漫性增厚，粘膜面凹凸不平，并见壁内结节。增强扫描时，囊壁呈现延迟中度不均匀强化，T2WI表现为高信号的小结节未见强化，粘膜层与浆膜层强化明显，中间的肌层强化相对较弱，呈现“夹心饼征”。胆囊黏膜层部分完整、浆膜层完整，T2WI上呈相对低信号。本病例术前诊断为胆囊的占位性病变，恶性不除外。胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎影像表现极为类似，但是两者的临床处理方法极为不同，黄色肉芽肿性胆囊炎以单纯部分或全部胆囊切除为主，而胆囊癌需更大范围的手术切除和淋巴结清扫，术前诊断可能直接影响患者的预后 （1）胆囊癌：本病例与胆囊癌的临床与影像学表现较为相似，胆囊癌好发于胆囊底部及体部。黄色肉芽肿性胆囊炎增厚胆囊壁延迟中度强化，胆囊癌增强后早期即明显强化，呈现富血供特点；黄色肉芽肿性胆囊炎增强后强化程度不及胆囊癌 ，胆囊轮廓一般存在，肝胆界面较清晰，胆囊癌易向肝内直接侵犯，与肝脏形成无分界的肿块；黄色肉芽肿性胆囊炎为慢性炎性改变。胆囊癌恶性程度高，肝脏、肝门及后腹膜易出现转移灶，内壁多光滑，胆囊癌囊壁明显增厚时，内壁多不规则；黄色肉芽肿性胆囊炎的胆囊黏膜线连续性强化，而胆囊癌起自胆囊黏膜上皮，黏膜线多被破坏、中断。（如图12~14）
（2）慢性胆囊炎：胆囊体积常缩小，囊壁较均匀增厚，壁内无明显的小结节灶，增强扫描囊壁均匀强化，边缘清楚。（如图15~16）
（3）胆囊腺肌症 ：胆囊壁增厚可达正常的3-5倍，胆囊黏膜和腺体增生并突入增厚的肌层扩大成囊，形成壁内憩室样改变，即R-A氏窦，可与胆囊腔相通或不相通，窦内可合并结石、炎症。胆囊腺肌增生症分为3型:局限型、节段型及弥漫型,局限型仅侵及胆囊底部一部分;节段型侵及胆囊的一个节段，表现为胆囊壁的局限型增厚;弥漫型侵及全部胆囊壁，表现为胆囊壁均匀增厚导致胆囊腔变小.局限性最常见，多发生于胆囊底部，胆囊底部帽状增厚，内侧见脐样凹陷。（如图17~19）
病例供稿：中国医科大学附属第一医院放射科 郑玉丽 专家点评 黄色肉芽肿性胆囊炎发病率远远低于胆囊癌，但在影像诊断上两者有时不易鉴别。在胆囊占位性病变的鉴别诊断时，考虑到黄色肉芽肿性胆囊炎有助于确定正确的诊断。 胆囊癌多发生于老年人，女性略多，而黄色肉芽肿性胆囊炎发病率年龄相对于胆囊癌略小，男女差别不明显。 胆囊癌与黄色肉芽肿性胆囊炎主要从形态学上进行鉴别，胆囊癌可以分为肿块型、壁厚型（弥漫浸润型）、结节型。其中肿块型、壁厚型需要与黄色肉芽肿性胆囊炎相鉴别，肿块型胆囊癌均形成实质性软组织肿块，如胆囊消失不见，则可确定为胆囊癌，如有肝实质直接侵犯转移则更可明确胆囊癌诊断。如仍可见胆囊轮廓，则需与黄色肉芽肿性胆囊炎相鉴别，胆囊癌为密度低而均匀的软组织肿块，动脉期强化不明显，有延迟强化，而黄色肉芽肿性胆囊炎往往密度不均匀肿块较小，在肿块内有不规则或条状的低密度区，增强扫描动脉期有不均匀的强化，一般强化程度高于胆囊癌，延迟期仍可见肿块内有不均匀强化。对于壁厚型胆囊癌，一般表现为胆囊底、胆囊体管壁的不均匀、不规则增强、增厚的管壁强化均匀，但与邻近的肝脏脂肪间隙消失，甚至可以看到肿瘤的肝侵犯、转移，表现为侵入肝组织内的局限性结节影或不规则软组织密度影，黄色肉芽肿性胆囊炎的管壁弥漫性增厚，可以有胆囊壁的轮廓模糊，与肝组织分界不清，但没有肝脏侵犯，增厚的胆囊壁内也可以有不规则的低密度影，这也是黄色肉芽肿性胆囊炎较突出的特点。黄色肉芽肿性胆囊炎很少形成局限性腔内的结节，与结节型胆囊癌不同。 胆囊息肉、胆囊腺瘤也均表现为腔内的软组织结节影与黄色肉芽肿性胆囊炎不需要鉴别。 慢性胆囊炎或急性胆囊炎多表现为胆囊壁的不规则、有限度地增厚、不形成肿块。 本例最突出的特点是胆囊病变形成限于胆囊窝范围的肿块，肿块首先无外侵、肝脏无结节样浸润或转移灶，则病变的边缘模糊，这是黄色肉芽肿性胆囊炎的特点，其次，病变动脉期有强化，且病变内部有基本不强化的条状低密度影，这一点是黄色肉芽肿性胆囊炎突出特点，有助于确定诊断。 点评专家：中国医科大学附属第一医院放射科 任克 教授 参考文献： 1、黄子星，陈光文，鲁昌立，宋彬.黄色肉芽肿性胆囊炎的MRI表现特点. 中国实用放射学杂志，2010,21（12）. 2、陈同生.胆囊腺肌瘤病MRI表现特征及诊断价.中国临床医学影像杂志,2009,20（1）. 3、陈涛、陈燕凌等.黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的鉴别诊断.中国医学创新，2010,7（13）. 4、吴苾，宋彬.胆囊的MRI评价.中国普外基础与临床杂志，2008,6（15）. 快扫码关注医侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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