IgA肾病的研究进展

IgA肾病是目前我国最常见的原发性肾小球疾病，以血尿为突出表现，伴有不同程度蛋白尿、高血压。

近年来，随着对疾病认识进展和循证医学的发展，IgA肾病治疗取得了较大的进步，规范的治疗能极大程度地延缓IgA肾病的进展速度。

加拿大一项资料显示，不论起病时严重程度如何，只要血压控制良好，24小时蛋白尿平均控制（不是一次，而是平均时间）在1g以下，肾功能有望长期保持稳定。

来自中国的两个大规模研究，蛋白尿最佳控制目标在0.5g以下（此处只列举一篇文章）

对于伴有蛋白尿的患者，最新的高血压指南推荐血压的控制目标应<130／80

mmHg；

有研究显示，蛋白大于1g时，血压应低于125／75 mmHg，但该降压目标还缺乏足够的证据，因此最新指南这次不再提及。（期待更进一步的研究）

关于IgA肾病的治疗

treatment

1）普利和沙坦类

对于蛋白尿和（或）高血压的IgA肾病患者，普利类和沙坦类（以下简称RAS阻断剂），仍是一线治疗药物。

来自北京大学第一医院资料显示，充分的RAS阻断剂可以使近50％的患者达到蛋白尿持续控制于1 g／d以下。来自意大利的研究显示，常规治疗无效，平均尿蛋白5g的患者，充分的RAS阻断剂仍然可以使50%以上的人蛋白尿小于1g，使20%的人蛋白完全缓解（小于0.3g/天）。

充分的RAS阻断剂包括：血压达标（小于130/80mmHg）、患者能够耐最大剂量普利或沙坦类药物剂量（这类药剂量越大，降蛋白效果越好，因此临床上会在病人耐受情况下逐渐加量至蛋白尿小于1g每天），此外，还应当包括低盐饮食(每日盐摄人量不超过6g)、部分需要联合利尿剂等。

在我国，很多患者使用这类药效果不好是盐控制不好，这也是医生抱怨这类药效果差的一个常见原因。高盐的摄入会导致这类药抵抗而没有作用，因此，在使用时效果不佳应该多找找原因。

2）关于激素的使用

指南推荐经过3-6个月最佳的支持治疗(包括使用普利和沙坦类药物，和控制至目标血压的治疗)后，24小时蛋白尿仍然持续大于1 g，而且肾小球滤过率大于50 ml／min的患者，建议可以接受6个月的糖皮质激素治疗¨。

但在我国存在普遍使用激素现象，特别是在缺乏合理应用RAS阻断剂情况下，部分地区IgA肾病激素使用率高达70％左右，但在欧洲以及澳大利亚地区很少使用激素治疗。

特别是对于仅呈现大量蛋白尿，而未达到肾病综合征的患者，尽管习惯给予激素治疗，但现有的资料显示该组患者大多数在积极血压控制和充分RAS阻断治疗情况下，也往往能达到蛋白尿缓解，不需要常规使用激素治疗。详情请看纠正《当IgA肾病遇上大量蛋白尿》一文

目前有关激素治疗有效的都是不足100例的小样本研究，北京大学第一医院荟萃分析显示，激素治疗在减少60％肾功能进展风险的基础上会增加55％不良反应风险。目前的临床试验还不能回答在充分RAS阻断剂治疗和良好支持治疗基础上，再加用糖皮质激素是否有另外的好处。

而国际上正在开展两项大的多中心前瞻性随机对照试验包括德国和由中国领导另一更大的试验，就在回答这个问题，观察糖皮质激素对IgA肾病长期疗效和安全性。肾上线也将在实验结果出来的第一时间告诉大家，请继续关注。

3）免疫抑制剂

目前还缺乏足够证据证明免疫抑制剂或细胞毒药物治疗IgA肾病的临床疗效。因此，除了在一些特殊类型如大量新月体（50%以上）伴肾功能快速进展，指南不推荐使用环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素或硫唑嘌呤等免疫抑制剂的药物治疗。