上次我们提到了肠易激综合征，实际上，其与功能性便秘同属功能性胃肠病范畴。大家可能对本病并不熟悉，但作为一种常见的功能性肠道疾病，其高发病率及长期反复、牵延难愈的病程，已经严重影响了很多人的日常生活，故应予以重视。
1.什么是肠易激综合征（IBS）[1]？
肠易激综合征是一组以腹痛或者腹部不适或伴排便异常为特征的肠功能障碍性疾病，无任何器质性病变或异常生化指标。本病发病率较高，临床症状因个体差异而呈现多样性，病情极易反复，严重影响患者生活质量。因其属于肠道功能性病变，而无器质性病因可追踪，且发病机制迄今尚不明确，故只能根据患者部分症状对症治疗。
IBS病因及发病机制尚未阐明，属于多因素共同作用性疾病。例如遗传、环境、心理、胃肠感染等因素可导致胃肠动力异常，内脏感觉异常，脑-肠轴调节失常，肠道微生态的变化等。
胃肠动力异常：体现在排便异常或大便性状改变。如：胃肠蠕动功能下降——肠道传输延缓而出现腹胀、便秘；肠道剧烈收缩、蠕动加快——腹痛、腹泻；
内脏感觉异常：即对于同样的感觉，例如痛觉、温度觉等，IBS患者具有更高的敏感性；
脑-肠轴调节失常：脑-肠轴，实际上就是大脑和肠道的一个双向信息交流系统。外界环境刺激首先反映于大脑，再通过脑-肠轴，影响胃肠道功能；同时胃肠道的一些反应也可以通过该通路影响人的感觉、情绪等。例如，每到考试、焦虑、生气的时候，一些人就会出现腹痛、腹泻，即是脑-肠轴在作祟；
2.临床表现是什么？
腹痛：为IBS的主要症状，多伴有大便次数或性状的异常，一部分患者可仅表现为腹部不适感，腹痛可在排气或排便后缓解或消失；
粪便性状改变[2]：可表现为腹泻、便秘或两者交替出现：
（1）腹泻有时可为“爆喷性”（因含有大量气体），同时伴有紧迫便急感和腹痛，便后缓解；
（2）大便频率增多，但每次粪量少，多伴有排便不尽感，大便可呈羊屎样、栗子样或铅笔样；（3）排便多与心理、情绪有关；可因焦虑、紧张而诱发；
为更好的判断粪便性状，可参照Bristol粪便形状量表，如下图所示：
3.肠易激综合征的分型
临床上多根据粪便性状而将IBS分为以下几个亚型：（25%可理解为四次排便中有一次）
便秘型：硬便或块状便比例≥25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例<>
腹泻型：稀便（糊状便）或水样便排便比例≥25%，硬便或块状便比例<>
混合型：硬便或块状便比例≥25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例≥25；
未定型：粪便的性状不符合上述的任一标准。
4.肠易激综合征诊断标准（参照罗马Ⅲ）[3]
在最近的3个月内，每月至少有3天具有反复发作的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或以上：
排便后症状改善；
伴随排便频率的改变；
伴随粪便性状的改变;
诊断标准建立的基础——至少在诊断前的6个月出现症状，并在最近3个月持续存在，在观察期间疼痛（不适）症状的频率至少每周2天。
下列症状可支持IBS的诊断：
异常的排便频率：每周≤3次排便或每天>3次排便；
异常的粪便性状：块状便/硬便或松散便/稀水便；
排便费力；
排便急迫感或排便不尽感；
排出黏液；
腹胀
5.肠易激综合征的治疗
由于IBS因个体差异，临床表现呈现多变性和反复性，故多遵循个体化治疗原则，采取综合性的治疗措施。
①心理治疗：因IBS患者多伴有焦虑、抑郁等心理症状，且心理因素又可进一步影响该类人群的临床症状及疾病严重程度，故应积极进行心理疏导；
②饮食调整：饮食上应多样化，避免偏食，注意多补充营养物质；三餐尽量做到定时定量，饮食规律；对于引起胃肠道不适的食物应立即停止摄入；以往认为，增加饮食中纤维素（茄子、芹菜、笋等）含量可有效改善症状，尤其是以便秘为主的IBS患者；但不溶性纤维（如麦麸、麦片、全麦粉、糙米、燕麦等）可能加重腹痛；
③药物治疗：主要针对显著症状对症治疗，故只能解决患者部分症状：
A.解痉剂：以腹泻症状为主的患者，腹痛多是由于肠道痉挛收缩所致，故用解痉剂可有效缓解痉挛解除疼痛，特别是间歇性腹痛或进食后出现的绞痛。常用药物有：曲美布汀、匹维溴铵等；
B.止泻剂：诸如洛哌丁胺、地芬诺酯之类的药物可抑制肠道蠕动，明显减轻腹泻症状，且安全、有效；但不宜长期使用。
C.5-羟色胺（5-HT）相关制剂：5-HT在胃肠道内含量最多，当其与特定受体结合，可有效调节胃肠道功能（主要为肠道运动、感觉及分泌功能），基于此原理，结合IBS不同症状表现，应选择性使用不同5-HT制剂：
D.抗生素和微生态制剂：一些IBS患者因肠道细菌过度生长，而出现炎症反应，故可使用低毒抗生素有效抗菌，如利福昔明等；同时，肠道菌群失调亦可导致IBS的发生，通过应用益生菌制剂可有效改善相关症状，常见的有双歧杆菌、枯草杆菌、乳杆菌等。
E.抗抑郁药：因IBS患者多存在焦虑、抑郁等不良情绪，且这些不良情绪又可进一步加重病情，故小剂量抗抑郁药可缓解诸多症状，尤以IBS腹泻型为宜。
6.中医证型及日常调护
因IBS属于功能性胃肠病，而无器质性病变，存在较大的个体化差异。目前西医尚无理想治疗手段，而中医可在辨病基础上加以辨证施治，且疗效显著。
根据肠易激综合征的临床表现，遂将其归属于“泄泻”“便秘”“腹痛”范畴。故临床上多围绕主症辨证施治。以泄泻为主症者，病位在肠，与肝脾诸脏相关。结合多年的临床经验与观察研究，我们认为，该病主要病机以肝郁脾虚湿盛为主，主因情志不畅致肝气郁滞，肝脾不和，脾不运湿，日久失于升清，肠道传化失常而致，临床上多见肝郁脾虚证、肝郁脾虚湿盛证、脾肾阳虚等；各证型之间亦可相互转化，可因脾虚日久，致后天无以养先天而见脾肾两虚证；或因湿郁化热，尤以湿热权重不同而见湿重于热、热重于湿者；病情牵延难愈，深入血分，又可见瘀血阻络型；以便秘为主症者，病位在大肠，与脾胃肺肝肾相关。临床上又有寒热虚实之别，气血阴阳之分，因上期已介绍过，这里不再赘述。有关IBS临床常见证型，具体如下[4]：
证型1 肝郁脾虚型
表现 平时精神易紧张，凡事追求完美，每逢抑郁恼怒，或情绪紧张之时，即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，腹痛即泻，泻后痛减，矢气频作，胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡，脉弦。
治法 抑肝扶脾，调中止泻
小药箱 痛泻要方
日常调护
1、本型为本病基础方，多因情志不舒致肝气郁结，横逆克脾，致脾失健运，升降失司；或因素体脾虚失运，难受木之克制，而反被其乘，故而出现肝脾不和之象，临床上多表现为一派以疼痛为主的症状，多有泻必腹痛，泻后痛减的表现；且肝气横窜可见胸胁胀满，肠鸣作响等；
2、调达情志，缓解压力，多交流，多表达；春季木气当令，故应多于室外活动以助木气生发；
3、饮食上可食用薄荷、荆芥等药食同源之品，两者味辛可助气之升发，肝之条达，同时薄荷兼有疏肝解郁之功效；
4、另可用玫瑰花、茉莉花、月季花等水煎或代茶饮，以疏肝解郁，调畅情志。
证型2 肝郁脾虚湿盛型
表现 多因稍进油腻食物、情志不畅，致大便次数增多而发生泄泻，伴腹痛、腹部不适，泻下物都伴有不消化食物，大便时泻时溏，迁延反复，饮食减少，食后胃脘部胀闷不舒，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉弦细弱。
治法 抑肝扶脾，渗湿止泻
小药箱 参苓白术散+痛泻要方
日常调护
1、本型多见于久病、年老体虚患者，因素体脾胃肠虚弱，致胃肠功能减退，失于受纳水谷，运化失司，传导失常，致脾虚湿盛，失于升清，清气在下，则生泄泻； 故多见以脾胃气机升降失司所致的脘腹胀满，饮食减少；脾虚气血失于升清所致的乏力、头晕等；脾虚湿盛可见舌体胖大，边有齿痕；
2、饮食上，应忌生冷、油腻、饥饱失常，避免不易消化的食物；多注意休息，忌过度运动；
3、平素可熬制薏米赤豆茯苓粥（薏苡仁、赤小豆、茯苓）以健脾利湿止泄；
4、通过刺激相关穴位，可起到健脾益气、渗湿止泻之功，常用穴位有：天枢、神阙、上巨虚、大肠俞、三阴交，亦可用灸法。
证型3 脾胃湿热型
表现 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，大便气味臭秽，多伴肛门灼热，身热，口渴、口干、口苦，可有胸腹部胀闷不舒之感，小便短黄，苔黄腻，脉滑数。
治法 清热利湿
小药箱 痛泻要方、枫蓼肠胃康
日常调护
1、此型可因脾虚湿郁日久化热所致；亦可因吸烟嗜酒、过食辛辣炙煿之品致中焦湿热内盛；或因过食高粱厚味之品致中焦失运，痰湿壅滞，日久化热，湿热内蕴，侵袭大肠，水谷传导失司，而见泻下急迫，气味臭秽；湿热壅滞气机，故见腹痛、泻而不爽等；热炽肠道，故见肛门灼热等；
2、因湿热权重不同，故证型表现亦有所差异，临床上可见湿重于热与热重于湿两型，前者多用三仁汤、藿朴夏苓汤；后者可用葛根芩连微丸；
3、少食油腻、辛辣之品，忌烟酒，以防湿困脾胃；
4、可用杏仁10g，白豆蔻10g，薏苡仁30g煮水，每日频服；
证型4 脾肾阳虚型
表现晨起腹痛即泻，大便清稀，甚则夹有不消化的食物残渣，泻后痛减，多伴小腹（肚脐以下）冷痛，喜温喜按，得温则减，遇寒加重，甚则手足冰凉，周身怕冷，腰膝酸软，不思饮食，舌淡苔白，脉细弱。
治法 温补脾肾，固涩止泄
小药箱 四神丸+参苓白术散+痛泻要方
日常调护
1、本型多因年老体虚、久病致肾阳亏虚，无以温煦脾阳，脾虚运化不及，水谷精微失于升清而见泄泻；本型泄泻多见于黎明之时，故又称为五更泻——因黎明之时，人之阳气上升，自下焦而至中焦，若肾阳素虚，则此处一片寒凝之象，上升之阳气与寒凝相搏，故见腹痛；久之阳气不胜寒凝，则又上升之势转为下降，故泄泻由此而生；故温补脾肾之阳，驱散寒凝，则泄泻可止；
2、耳穴压豆法：用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的；常用穴位：胃、脾、肾、大肠、直肠、神门；
3、饮食上忌生冷、不易消化的食物，注意保暖，冬季避寒就温，春季培补阳气；平时可用益智仁、仙灵脾、芡实、补骨脂煮水，每日频服，以温补肾阳、健脾止泻；
4、可艾灸肾俞、关元穴以温肾固本。
证型5 瘀血阻络型
表现腹泻牵延难愈，病程日久，多于夜间发病、受寒或情志不畅后加重，泻前腹痛如刺，泻后痛减，腹痛之处固定不移，多以脐下为主，女子可见月经不调，舌质紫黯，甚则有瘀斑，脉沉迟涩。
治法 活血理气，通络止泻
小药箱 少腹逐瘀汤+痛泻要方
日常调护
1、本型多为久病入络、肝郁气滞日久所致，因“气为血之帅，血为气之母”，气不行则血必不通，不痛则通；且瘀血属阴，夜为阴，人卧则血归于肝，瘀血内阻，进一步影响肝之疏泄，加重肝郁，故见夜间疼痛加重；
2、平素可服三七面、丹参等以活血化瘀，改善血液循环；亦可以中药热庵包置于腹痛部位及相应穴位，如膻中、膈俞穴等处以温经通络，调和气血；
3、因“血得温则行，得寒则凝”，故平素应注意保暖，避寒就温，以畅通气血。
以便秘为主症的证型，上周我已经介绍过，主要为肠腑气滞型及湿热壅盛型，可结合症状自诊，加以判别。
参考文献
[1] 钱家鸣.消化内科学（第2版）[M]北京：人民卫生出版社，2014：168-170.
[2] 周连鸿. 肠易激综合征的临床表现[J]. 胃肠病学, 2002, 7(1):35-35.
[3] Longstreth G, Thompson W, Chey W, et al. Functional bowel disorders. Rome III[J]. Gastroenterology, 2006, 130(5):1480-1491.
[4] 张声生, 李乾构, 魏玮,等. 肠易激综合征中医诊疗共识意见[J]. 中华中医药杂志, 2010(7):1062-1065.
[5] “脑-肠轴”图片来源于《自然杂志》2015年10月16日
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