PNDS与慢性咳嗽
江苏省人民医院呼吸科主任殷凯生教授
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鼻后滴流综合征(PNDS)是慢性咳嗽最常见却容易被忽略的病因。1998年美国胸科医师学会(ACCP)颁布的咳嗽指南明确指出,PNDS、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胃食管反流(GER)是慢性咳嗽的最常见病因,发病率占85%~98%。我国最新颁布的《咳嗽诊断与治疗指南》也指出,PNDS为慢性咳嗽的常见病因。美国研究者发现慢性咳嗽患者中PNDS占28%~57.6%,而欧洲研究者则认为PNDS患者不足1/4。我国广大医师对PNDS概念及诊治的认识尚存在不足,希望本文有关PNDS的介绍对临床医师的日常工作有所帮助和启发。
PNDS的发病机理
PNDS是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。
目前多数观点认为,鼻腔、鼻窦发生的炎性病变可刺激分布于鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器,使其产生类似于下呼吸道的炎症反应;同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质可刺激气道感觉神经,从而提高咳嗽反射的敏感性;另外,PNDS时由鼻或鼻窦的过多分泌物向后滴入咽喉部,对咽喉部咳嗽传入神经产生物理性刺激而促发咳嗽。多种疾病均可导致PNDS,如普通感冒、变应性鼻炎、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎等。
PNDS的诊断
PNDS是慢性咳嗽最常见的病因之一,因此,凡慢性咳嗽的患者都应考虑PNDS的可能。另一方面,由于PNDS涉及多种基础疾病,其诊断主要根据病史、相关检查和对特异性治疗反应的综合判断,因而,我们在确定PNDS诊断以前还应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。
我国《咳嗽的诊断与治疗指南》推荐的PNDS诊断标准如下:(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感;(3)有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观;(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。
对PNDS不同的基础疾病可以采取相应的检查。需要注意的是,PNDS的诊断缺乏特异性,并且当患者不符合这些诊断标准时也不能完全排除PNDS诊断,因为相当一部分慢性咳嗽患者属于“隐匿”的PNDS,只有根据PNDS特异性治疗的效果才能确诊。
PNDS的治疗
对疑为PNDS的患者应该基于其可能的基础疾病采取特异性治疗。由普通感冒、非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎等引起的PNDS,首选第1代抗组胺剂(如马来酸氯苯那敏)和减充血剂(盐酸伪麻黄碱)。多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。变应性鼻炎引起的PNDS采用各种抗组胺药均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺药,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎的首选药物,吸入剂量通常为丙酸倍氯米松50μg/次/鼻孔或等同剂量的其他吸入性糖皮质激素,每天1~2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用,应用剂量为20mg/次,每天3~4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。
急性细菌性鼻窦炎的主要治疗为应用抗菌药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。慢性鼻窦炎的治疗,指南建议采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;口服第1代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
在PNDS治疗中应注意,并非所有的抗组胺药有相同疗效。目前研究认为,第1代抗组胺药和减充血剂是对大部分PNDS患者最有效的治疗方案,由非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导,选用第2代抗组胺药治疗很可能无效。
结论
PNDS在临床上容易漏诊和误诊,主要原因为医师缺乏对PNDS的认识,只注意扁桃体、咽和肺的表现,看到胸片纹理粗深即诊断间质性肺炎,而忽略了患者的病史和其他体征。实际上,PNDS是最常见的慢性咳嗽病因,慢性咳嗽患者未能确定病因前都可给予PNDS的特异性经验治疗,并且根据疗效确诊疾病。
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