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不一样的视野，不一样的视界！  作者：张文军 作者兼指导：杨好意 编辑：侯书娟 来源：超声俱乐部 春秋时期，晋景公重病求医，医生对他说：“疾不可为也，在肓之上，膏之下，攻之不可，达之不及，药不至焉，不可为也。”古人把心尖脂肪叫“膏”，心脏与横膈膜之间叫“肓”。由此可见，“病入膏肓”在古时已属无奈和绝境。 心脏重症病情复杂、瞬息万变，如休克、胸痛、呼吸困难、心脏骤停等都需要医生快速反应，救治必须争分夺秒。超声心动图具有动态、实时、可重复操作的特点，可用于心脏重症患者瞬息万变的危重病情评估，并可进行动态监测，获得许多重要的监测和评估数据，为心脏重症患者的管理与治疗提供及时、准确的指导。 重症超声将结构评估与功能监测整合为一体，定性与定量监测相结合，无创与动态评估相呼应，已渗透到心脏重症的各个角落。 心包压塞 心包积液通常病情稳定，当心包腔内液体急剧增加时，心包腔内压力升高，而右房右室因壁薄，腔内压低，舒张期内陷，约1~2.5%的患者可形成心包压塞，因此，早期发现心包压塞是减少发病率和死亡率的关键。 心包压塞的主要超声心动图表现：①右房或右室游离壁“舒张期塌陷”。右房壁内陷开始于舒张晚期，持续至收缩期，诊断心包压塞的灵敏性高，但特异性低。反之，右室游离壁舒张期塌陷诊断心包压塞的灵敏性低，但特异性高。应该注意，右房右室壁塌陷的产生依赖于腔室壁的活动性和腔内压与心包内压之比。因此，右心压力升高、右心肥厚、心包粘连或包裹性心包积液患者，尽管有心包压塞，不一定观察到右房右室壁塌陷。②吸气时二尖瓣口血流速度明显减少，而三尖瓣口血流速度显著增加。急性心包压塞时，舒张期肺静脉血流亦显著减少。 判断右室游离壁“舒张期塌陷”的简单方法是，当二尖瓣开放时，观察右室游离壁的活动方向。M型超声心动图具有很高的时间分辨力（图59-1）。  图59-1：心包压塞的M型超声心动图：右室游离壁舒张期塌陷（箭头所指处）。PE.心包积液；RVOT.右室流出道；AO.主动脉；LA.左心房 感染性心内膜炎 感染性心内膜炎（infective endocarditis）是心内膜表面存在微生物感染的一种状态。其特征性病变为赘生物。心脏瓣膜最常受累，也可累及间隔缺损处、腱索或心内膜面。心内膜以外部位，如动静脉分流处、动脉间分流处（动脉导管未闭）或主动脉缩窄处的感染虽可称为动脉内膜炎，但其临床和病理学表现和心内膜炎不尽相同。感染性心内膜炎常见的致病微生物为链球菌、葡萄球菌和肠球菌。 赘生物的位置、大小、活动度以及治疗后的变化等和感染性心内膜炎的预后有关。据报道，位于二尖瓣的赘生物比位于主动脉瓣者更易引起动脉栓塞；大于10mm的赘生物其栓塞发生率高达40%。 超声心动图通过探测赘生物、瓣膜形态和功能的改变、各种并发症如腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣膜脓肿、瓣膜瘤、瓣环脓肿、心肌内脓肿等，以及血流动力学异常，有助于感染性心内膜炎的早期诊断和治疗（图59-2—图59-7）。 超声心动图对发现赘生物有很高的敏感性，但很难与生物瓣上的风湿样病变以及人工瓣上的血栓相鉴别。另外，瓣膜增厚、瓣膜钙化及瓣膜上的小结节有时可误诊为瓣膜赘生物。虽然瓣膜赘生物的大小与栓塞等早期合并症的发生有关，但有关治疗后赘生物形态学上的变化与晚期合并症之间的关系仍然不清晰。研究表明，感染性心内膜炎患者经过治疗后，赘生物常常继续存在，并且大小无明显变化。 图59-2：二尖瓣赘生物，位于瓣膜心房面 图59-3：主动脉瓣赘生物，位于瓣膜心室面 图59-4：同一患者，主动脉瓣瓣周脓肿  图59-5：同一患者，合并瓣周脓肿 ABS.瓣周脓肿；R.右冠瓣；L.左冠瓣；N.无冠瓣；LA.左心房；RA.右心房 图59-6：心尖五腔心切面CDFI显示主动脉瓣重度关闭不全 图59-7：三尖瓣赘生物，位于瓣膜心房面 主动脉瘤 主动脉瘤（aortic aneurysm）是由于主动脉壁薄弱所引起的主动脉局限性管腔显著扩张。其病因包括主动脉粥样硬化、梅毒、先天性缺陷、外伤和感染。 二维超声心动图上表现为主动脉内径增宽，呈梭形或囊状，超过近心端内径1.5倍以上。升主动脉瘤多呈梭形，而主动脉弓部位的动脉瘤多呈囊状。经胸壁探查常可探及位于主动脉根部的动脉瘤。对于透声窗较理想的患者，胸骨上窝探查可观察位于升主动脉远端、主动脉弓和胸降主动脉近端的动脉瘤。经腹部探查可用于观察腹主动脉瘤。经食管超声检查观察胸降主动脉瘤较为清晰。 瘤体中由于血流缓慢、血液淤滞，常可见云雾状影，有时可见附壁血栓。主动脉窦部及升主动脉近端的动脉瘤常可导致严重的主动脉瓣关闭不全（图59-8—图59-12）。 假性动脉瘤表现为主动脉壁的某一部位可见连续性中断，主动脉周围可见液性暗区腔室与主动脉腔相通，腔室内常可见云雾状影或附壁血栓，腔室壁由血栓和周围组织所构成。 图59-8：患儿，7岁，主动脉窦动脉瘤（内径44mm） 图59-9：同一患者，主动脉瓣重度关闭不全
图59-10：同一患者，心底短轴切面显示主动脉窦动脉瘤，主动脉瓣为三叶瓣
图59-11：主动脉弓动脉瘤伴瘤壁血栓
图59-12：腹主动脉动脉瘤伴瘤壁血栓 主动脉窦瘤破裂 主动脉窦瘤（aortic sinus），可因各种生理性或病理性原因形成窦部扩张甚至破裂，主动脉窦瘤破裂病情进展迅速，危害严重。主动脉窦瘤破裂导致的大量左向右分流和主动脉瓣反流，可引起心脏容量负荷过重和充血性心力衰竭。主动脉内脉压增加，可导致冠状动脉供血不足或猝死。破入心包，可导致严重的心包压塞。 二维超声心动图可探及主动脉窦呈囊袋样扩张和瘤壁上连续性中断。窦瘤破入左心室，呈现舒张期分流血流信号；破入其他腔室，呈现双期分流血流信号（图59-13—图59-16）。
图59-13：心底短轴切面显示右冠窦瘤破入右心房，瘤壁上可见连续性中断
图59-14：同一患者，CDFI显示大量双期左向右分流
图59-15：同一患者，心尖四腔心切面显示右冠窦瘤破入右心房，瘤壁上可见连续性中断。右心明显扩大
图59-16：同一患者，CDFI显示大量双期左向右分流 胸痛类心脏重症 胸痛是许多心血管疾病的常见症状，有时临床上很难作出诊断，超声心动图检查简便易行，对于伴有胸痛症状的心血管疾病的鉴别诊断具有重要的临床价值。以剧烈胸痛为主要症状的心脏重症主要包括急性心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等。我们在【心超笔记】胸痛——生命的狙击手中已作重点阐述。
另外，对于引起晕厥的心脏重症，我们在【心超笔记】晕厥的秘密，心超知多少？已作归纳总结。对于引起呼吸困难的心脏重症，如急性左心衰竭、重度二尖瓣狭窄或关闭不全、肺源性心脏病等，超声心动图均具有重要的诊断价值。 本文介绍了常见心脏重症，如心包压塞、感染性心内膜炎、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、胸痛类心脏重症等，超声心动图在快速诊断、病情评估、动态监测、指导治疗及评价预后等方面具有重要的作用。 作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！转载需联系管理员授权！ 超声俱乐部会员原创《心超笔记》系列文章
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