黄疸病脉证并治第十五（下）

       诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄耆汤主之。

       诸病黄家啊，但利其小便，所以黄家所得，从湿得之，大致都小便不利，依法但当利其小便。但是假令脉浮，他有表证，那就当以汗解之。那么他用桂枝加黄耆汤。是在桂枝汤的基础上，有这种发黄、脉浮、发热、恶风、自汗出这一类的发黄证，有这种表证，就是中风型的这种在表的发黄，我们可以用这个方子。假若没有汗，那么还用麻黄连翘赤小豆，这个书没提，这个《伤寒论》提了，这可以联系起来。

       我们在临床上讲，假若遇到表证的黄疸，就是发热、怕冷、头痛等等的这种情况，那么有的有这个桂枝汤证的这种情况，就是太阳中风这个病型，可以用桂枝加黄耆，可见黄耆这个药它是去黄。假设要是无汗的那个，用麻黄连翘赤小豆汤，那也得用麻黄剂，麻黄连翘赤小豆汤在《伤寒论》有，回去可以看一看。

       但是在表证时候的黄疸很少见，但是治疗呢要知道，这个不多见，到咱们的时候大概那个表证都过去了，这些年我还没遇到表证的黄疸。一般黄疸都是像我们说的茵陈蒿汤、栀子大黄汤啊，虽然他是泄下剂，也利小便，栀子这个药就是利小便，古人研究栀子说是这个，它一方面下小肠之火、心之火，一方面也利小便，所以它下火解烦。

       诸黄，猪膏发煎主之。

       这有语病，这里头大概有缺文，不能说诸黄都用这个方子。假设这种黄疸里头有热但是不可下，用这个方子是可以的，不能说诸黄都要用它。这个猪膏就是猪油，就是所谓的大油。这个药是润燥解热，这个猪膏的确是解热呀，以前，这个银匠炉啊，他是火盛啊，尤其到夏天这些工人受不了，他都热，都喝猪肉汤，到了伏天的时候，有解热作用，同时它润燥。

       大便干但是不可下，那么这时候有用这个方的机会。这个乱发是通利水道的，同时也多少有点去瘀作用，这个前头咱们讲过。所以这两个药合起来啊，润燥通二便。假设这种发黄，二便不利，又不可下，就是偏虚了，那么可以用这个方子，有用这个方子的机会。这个在古人医案上有啊，多日不大便，小便也不利，这种发黄他是人极虚弱了，有用这个方子好的。我们在临床一般用的机会不多，这么虚的人很少见，也不能说没有。

       黄疸病，茵陈五苓散主之。

       这就根据上边诸病黄家，但利其小便，这也是常用的方子。如果有五苓散证，咱们前头讲过了，就是有水逆、小便不利、发热啊，这都是五苓散证，而且脉浮而有黄，发生黄疸，那么这个搁五苓散加茵陈蒿就行了。

       茵陈五苓散里茵陈蒿用的量是最重了，它是茵陈和五苓散各等分。我们要用呢，用汤剂是可以的，但是茵陈的量要加大，为什么呢？你看茵陈蒿汤里的茵陈量并不大，他这个去黄的药多，这个五苓散里去黄的只有茵陈一味，所以茵陈的量要多用。我们用汤剂就行，不用散剂。

       他这个茵陈五苓散各等分，不是各等分，是茵陈蒿末十分，五苓散五分，茵陈蒿为五苓散的二倍。那么我们用五苓散呢可以用汤剂，就是那几个药搁个10克，桂枝搁6克，茵陈蒿可以搁一、二两都可以。这药也常用，只是要是五苓散证的发黄就可以用，这是要紧的。

       你们回头温习温习，五苓散证是什么呢？脉浮、发热、小便不利、消渴、或者水逆等等，这个五苓散证很清楚，说很多了。要合乎五苓散证而发黄，我们可以用茵陈五苓散。

       黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

       腹满，小便不利而赤，小便赤都是里热，咱们伤寒论讲，小便清者，知不在里，仍在表也，所以他里热，小便一定赤。腹又满，小便又赤，腹满是里实，小便赤是里热，所以是里实热，这个自汗出，就是阳明病的外证，里热蒸的自汗出。此为表和里实，当下之，这个表没病而是里实，那可得下之。

       这个大黄硝石汤比栀子大黄汤、茵陈蒿汤下的力量都较重，你们看看这个药，既有大黄，又用硝石，这个比较是有点大实大满的样子，这个腹满得厉害，热也厉害，可以用这个方子。

       他不只用栀子而且还用黄柏，热也明显。那么这几个方子茵陈蒿汤、栀子大黄汤都是泄下剂。茵陈蒿汤是最平稳不过，栀子大黄汤是稍稍的泄下稍重一点，它下到宿食里头，大黄硝石汤是最重的，我们在临床里头，遇到这种的黄疸还比较少，但这个的确是有的，这个方我有用过。那么如果真正又湿又热而发黄疸，那么这个方子可以用，这个方也可以加茵陈蒿，如果小便再不利，加点茵陈蒿也好。

       这个药很重了，你们看看。右四昧，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。顿服，这个药量了不得了，大黄、黄柏、硝石各四两啊，各四两一顿吃，你想想这量多重啊，古人一两合现在三钱，四两就是一两二了，这太重了，我们不要用得这么重，我们用就是三煎，就大黄、硝石各 10 克就可以了，黄柏、栀子都可以这个分量，都各10克，就蛮可以了。

       所以这个方大实大满都可以治，这个人特别烦、小便赤、大便秘结，那么这种黄疸那不是没有，有但是少，我们平时遇到还是茵陈蒿汤、栀子大黄汤这模拟较多。

       黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕，哕者，小半夏汤主之。

       小便色不变，表示里头没热。虽然发黄，但小便色不变，这里头没热。欲自利，自己啊老是要自利，它就是湿盛，失去收涩就要自利。腹满而喘，这个腹满，是没有热的满，是虚满，这个喘不外乎这种湿冲逆于心下而作的喘。

       不可除热，这里他没有热，用这个泄药除热是不行的，这个言外的意思啊，可以用像茵陈五苓散这类的。热除必哕，你一用苦寒下药，那胃中寒一定要哕。哕者，小半夏汤主之，哕者呢，表示他是误治了，治这个误治的救治方法是用小半夏汤。

       这小半夏汤并不治黄，他也没提治黄，这里是用小半夏汤治哕逆。小半夏汤也去湿、去水了。上边的小便赤说明是积热，这个小便色不变，说其是有寒。这个在辨证的时候，小便颜色是很重要的。

       这个时候虽然欲自利，腹满而喘，像是湿热证，这个也容易照湿热证而吃下药的，所以他才特别提出不可除热。如果小便色不变，腹满而喘，欲自利，这说明湿盛，湿盛逆满于心下，他也要发喘的。这个去湿方法，用寒湿中求就对了，这个应该利小便，不应该吃泄药，要吃泄药了，就发生哕逆之证，那你赶紧吃小半夏汤救其胃，救其哕逆。

       诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。

       腹痛而呕是柴胡证了，诸黄要显柴胡证，你吃柴胡汤是没错的，但是只用小柴胡汤，那还不如小柴胡汤合用去黄的药，看看怎么用。腹痛而呕，要是呕不止，那种心下急，用大柴胡汤治。要是只是腹痛而呕，没有心下急，呕的也不那么甚，那么完全是小柴胡汤证，可以用小柴胡汤。

       但是这里头你要观察，那么这个解黄的药他没有啊，大概这个都偏于茵陈五苓散，我们寻常用的，都是小柴胡汤合用茵陈五苓散。你得看虚实，要是不可下，是这种发黄，都是小便不利的多，我们用茵陈五苓配着小柴胡汤，这也常用的方剂。如果他是大便不通，有这个腹痛而呕，就是大柴胡汤证，那么除了大柴胡汤证，他这个里也有实热，你要配有茵陈蒿汤，或者栀子大黄汤，也是对的。这个我们在临床上常那么用，它也特别提出柴胡剂。

       男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

       男子黄，他的意思啊，暗指女劳疸。如果小便自利，这是说明虚，当与虚劳小建中汤。这个虚劳小建中汤，各家的说法不一了，那么都说是小建中汤，因为在虚劳篇里有小建中汤，我以为应该用黄耆建中汤，因为这个黄耆去黄，如果只有小建中汤拿什么去黄，是吧。

       这个虚劳小建中汤，我想他指的是黄耆建中汤，他搁个小建中汤，所以大家都说是小建中汤。我看与其用小建中汤不如用黄耆建中汤。如果发黄、小便自利，这就不用利小便了，是不是，这个大概都是中虚，中虚不能治水，小便频，小便自利，那么这个应该用补中益气的这种法子，就是用这个黄耆建中汤，我认为是好的，这个作参考。

       这个书，他说虚劳小建中汤，注家也都说是小建中汤，但是我以为是应该用黄耆建中汤。在临床上用黄耆建中汤治黄疸的机会并不少，中虚、发黄，因为黄耆它治黄嘛。

       瓜蒂汤，治诸黄。

       这瓜蒂汤，他提出来了，这个酒黄疸又脉浮，或者这个酒黄疸欲吐，那么是要用吐法了，大概都是用瓜蒂汤，但也不是诸黄都用，这个也有问题的。这还是林亿他们抄来的，从外边抄来的了，附了这么个方子，当然他是有可吐的症候，才可以用吐法。

       这个《千金》呢，又有个方子，麻黄醇酒汤，治黄疸。

       这都可以做个参考，就麻黄一味药。他一味麻黄，以美清酒五升，煮取二升半，顿服尽。冬月用酒，春月用水煮之。这个见于《千金》。这个麻黄也的确去黄，但要是没有表证，用麻黄一味这个东西，值得考虑，不要随便用。

       我刚才说黄药都有去黄作用，麻黄连翘赤小豆汤他那个表证用麻黄也就是这个意思。那么至于《千金》说的这个麻黄醇酒汤，我没用过，用这个方子治黄值得考虑，不像那瓜蒂汤。瓜蒂汤他是真正欲吐者吐之，书上也有。

       这麻黄一味药治黄，这个没试验过，但是与其用麻黄一味药，不如用麻黄连翘赤小豆汤，这都是在表证的时候有发黄的情况。

       好了，我们今天就把一章讲完了。这章还不错，这章前头分析得很清楚，他主要把古人对黄疸的看法啊，分成三种，有谷疸、女劳疸、酒疸。黄疸的原因呢，古人认为是瘀热在里。什么叫瘀热在里呢，就是热瘀于里不得出来。与什么瘀啊，总是与湿瘀，所以必小便不利，或者是不出汗，那么才有这种情况。

       那么这个治疗，他根据这个还是辨证了。可下之，他有几个方子，一个茵陈蒿汤，一个栀子大黄汤，一个大黄硝石汤，大黄硝石汤这个药重一些，非大实大满不要这么用。还有一个硝石矾石散，硝石矾石散这个药我也用过，不过没有效，我遇到的时候，他是黄疸的，大小便也不通，就是女劳疸，因为有上头说的额上黑，腹如水状。这个情形有好几个，我开始用这味药，没有效，所这个药也值得考虑。

       我遇到这几个都是这种黄疸病加腹水，我遇到过几个，据西医都是说肝胆管的病，这种病西医也说预后不好，事实上也没有一个好的，他们也都黑，好多都是日久黄不去都变成黑了，咱们今天就讲到这了。