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病例描述：溶栓治疗对脑梗塞患者可以疏通梗塞血管，明显改善神经功能。而溶栓治疗“时间窗”的概念早已写入教科书，但是实践证明对不幸错过“时间窗”的患者采取溶栓治疗，仍可部分获益。 病例1： 患者，女性，70岁 主诉：右侧肢体无力、言语不清2小时。 既往史：有“脑梗塞”病史，无功能障碍，mRS 1，有高血压史、高血脂和房颤史，无糖尿病。 入院查体：NIHSS评分 ：19分 ASPECT评分：13分，MCA供血区：9分 血压：176/94mmHg 体重：60KG右侧中枢性面瘫，右上肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，右侧巴氏征阳性。 辅助检查： 溶栓前头颅CT（见图1） 专家判读：左侧内囊区可见低密度影。两侧大脑半球及岛叶未见明显水肿低密度或者脑出血的高信号。 入院诊断：脑梗塞 治疗经过：r-tPA 50mg，溶栓过程中出现对侧偏瘫，CT排除脑出血后r-tPA 用到足量。 2小时血压130/75mmHg，2小时NIHSS评分：24分，24小时NIHSS评分：5分 7天NHISS评分：3分（见图2），BI指数：60，mRS:1分。 入院次日17时心悸，胸闷，HR140次/分，EKG快速房颤，V7-9QR型，（见图3）肌钙蛋白13.36ng/ml，急性下壁心肌梗塞，转心内科 心内科冠脉造影：（见图4、5） 头颅MRI和MRA（图6） 专家判读：桥脑右侧半球后部，丘脑后部为实际梗死灶。大脑后动脉，一侧椎动脉显影不清。 随访：90天BI:95分，mRS:2。（生活自理，无需帮助可独立行走） 最终诊断： 1脑梗塞（责任血管：椎动脉） 2冠心病，急性下壁心肌梗塞 3高血压病2级，极高危 病例2： 患者，女性，76岁 主诉：突然昏迷3小时。 现病史：患者下午三点多在公交车上突然昏迷，半小时后送到附近区医院；16时30分接会诊通知，会诊期间家属强烈要求转入我院，18时30分到我院神经内科。 既往史：高血压、冠心病史8年。 体格检查：NIHSS评分：24分 患者浅昏迷，双眼左凝视，呼吸深粗，右侧偏瘫，双下肢病理征阳性 初步诊断：脑出血 辅助检查：入院当日18:45头颅CT（见图7） 治疗经过：家属同意rtPA溶栓，19时开始rtPA50mg静脉注射2小时后意识转为嗜睡，右侧肢体肌力二级，NIHSS评分19分次日NIHSS评分6分7日NIHSS评分2分（见图8） MRI示：左丘脑、左枕叶、小脑蚓部、桥脑急性脑梗塞（见图9） EKG：心房纤颤、左室肥大 心彩超：高心病 颈彩超：双侧颈动脉粥样硬化，左椎动脉闭塞可能 出院诊断： 脑梗塞 椎动脉重度狭窄 颈动脉粥样硬化伴局部狭窄 高血压心脏病、心律失常 吸入性细菌性肺炎 随访：BI指数：95分mRS：1分 病例3：患者，女性，56岁 主诉：头晕跌倒伤及头部及牙齿6个多小时。 现病史：上午8时在家跌倒，撞伤右侧头部和牙齿，头晕目眩，言语不清，左侧肢体麻木，2小时后左侧肢体完全不能动，下午14：15到达我院急诊。 既往史：糖尿病史4年，控制可，无高血压病病史 个人史：无特殊 家族史：无特殊 体格检查：BP143/93mmHg NIHSS评分11分 生命体征平稳，右侧头顶4×4cm2血肿，口腔内有活动性出血发音不清，呛咳，舌左偏，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧Ⅴ级，左下肢Babinski征阳性，Chaddock征阳性，感觉检查不合作。 薇 xin：vzb0066 辅助检查：1、16：26CT检查平扫和灌注成像均未见明显异常（见图10、11）
2、头颅MRI、MRA及脑血管三维重建（图12、13、14）
初步诊断：脑梗塞 治疗经过： 16：55分开始用rtPA 50mg溶栓，一小时内结束。（时间窗约9小时）治疗过程中绷带加压包扎头部血肿，凝血酶粉溶液清洗口腔。无明显不适，活动性出血未加重。 疗效：NIHSS评分变化趋势（见图15）。
溶栓后头颅MRI（见图16、17）
最后诊断：脑梗塞（右侧桥脑），左侧肢体偏瘫，糖尿病2型 随访：见图18
病例4： 男性，75岁 主诉：昏迷不醒5小时。 现病史：外地度假，晨6时左右室友发现叫不醒，烦躁不安，小便失禁，当天上午11时送回我院 既往史：高血压、糖尿病病史。 查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP182/84mmHg，NHISS评分24分 浅昏迷，左侧瞳孔直径4mm，光反射消失，左侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力0级，双下肢病理征阳性。 辅助检查：急诊头颅MRI（见图19）
初步诊断：基底动脉尖综合征 治疗经过： DSA：BA与LVA交界处斑块影，BA远端不显影，从VA缓慢注入rtPA35mg，复查BA、PCA再通（见图20）。但NIHSS评分改善不显著。
最后诊断： 脑梗塞（右侧小脑、左侧丘脑、中脑、桥脑） 基底动脉血栓形成 吸入性细菌性肺炎 高血压病3级，极高危 糖尿病2型 更多病历可到医学V直播（医生汇）观看。 |
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